Εκτύπωση

Ο ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΙΣΧΙΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΜΗΡΟ

 

Ο ΠΟΝΟΣ ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΣΤΟ ΙΣΧΙΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΜΗΡΟ - ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΣΤΗΡΙΞΗ
Γιατί η άρθρωση του ισχίου είναι σημαντική για την βάδιση και έχει πολύπλοκη παθολογία?
Η άρθρωση του ισχίου είναι πολύ σημαντική διότι  φέρει μεγάλο μέρος του βάρους του σώματος και παράλληλα εκτελεί πλήθος κινήσεων , στροφικών  και άλλων.
Η περιοχή του ισχίου είναι αρκετά   πολύπλοκης ανατομίας, πολύπλοκης  εμβιομηχανικής (biomechanics) και σύνθετης λειτουργίας.  Περιλαμβάνει μια πολύπλοκης δομής άρθρωση με δύο οστά και πλήθος συνδέσμων, νεύρων και κινητηρίων μυών.
Στα οστά της άρθρωσης αυτής, το μηριαίο και το ανώνυμο οστό, εκφύεται και καταφύεται πλήθος μυών από την πύελο και  την οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης . Παθολόγοι, ρευματολόγοι, ορθοπεδικοί, νευρολόγοι , αγγειοχειρουργοί,  ακόμη και γυναικολόγοι και ουρολόγοι, εμπλέκονται διαγνωστικά στα διάφορα επώδυνα σύνδρομα της περιοχής με αποτέλεσμα συχνά ο ασθενής να πηγαίνει από ειδικό σε ειδικό και να μην  βγάζει άκρη...
Εκρινα λοιπόν ότι θα ήταν χρήσιμη μια περιγραφή συχνών επώδυνων συνδρόμων στην περιοχή από την πλευρά  του νευρολόγου που ασχολείται με την παθολογία και του μυικού συστήματος. Κατωτέρω θα  περιγραφούν ορισμένα  συχνά σύνδρομα πόνου στην περιοχή του ισχίου και του μηρού.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ
Πόσο συχνά γίνεται λάθος διάγνωση  στην περιοχή του ισχίου?
Δεν έχει μετρηθεί το ποσοστό των λανθασμένων διαγνώσεων επί του συνόλου. Από εμπειρική παρατήρηση πάντως, η προσωπική μου εντύπωση είναι ότι δεν είναι σπάνια. Αυτό δείχνει και το σύνηθες γεγονός των διαδοχικών επισκέψεων. Του ασθενή σε δύο και τρεις ειδικότητες έως ότου  να καταλήξει σε κάποιαν ειδικότητα και κάποιον γιατρό.
Ποιες είναι οι αιτίες των εσφαλμένων διαγνώσεων?
Η ανεπιτυχής διάγνωση της αιτίας του πόνου δεν οφείλεται στην ανικανότητα των γιατρών.
Οφείλεται  κυρίως σε τρεις αιτίες:
1)Στην βιβλιογραφική σύγχυση πάνω στην ορολογία αλλά και στην έλλειψη σαφών διαγνωστικών κριτηρίων των διαφόρων συνδρόμων πόνου. Ενδεικτική της κατάστασης σύγχυσης είναι η πληθώρα των χρησιμοποιούμενων όρων και ονομάτων συχνά για την ίδια παθολογία , ή αντίθετα, η χρησιμοποίηση του ίδιου ονόματος για διαφορετικά πράγματα.
2)Στην πολύπλοκη ανατομία οστικών, συνδεσμικών, μυικών, νευρικών και αγγειακών δομών που αλληλοεπηρεάζονται λειτουργικά. Παράλληλα σε μια πολύπλοκη κινητική λειτουργία (εμβιομηχανική) με κίνηση σε πολλαπλούς άξονες και με μεγάλα φορτία.  Τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών είναι να εμπλέκονται διαγνωστικά πολλές ιατρικές ειδικότητες, να υπάρχουν  ασυνεννοησία και αλληλοεπικάλυψη διαγνωστικά και θεραπευτικά και σύγχιση του ασθενή με απώλεια χρόνου και χρήματος.
3)Στην εσφαλμένη ερμηνεία των εργαστηριακών ευρημάτων. Εργαστηριακά ευρήματα που συχνά παρερμηνεύονται είναι τα ακτινολογικά. Εκφυλιστικές αλλοιώσεις των οστών στις απλές ακτινογραφίες, δισκοκήλες και προπτώσεις δίσκων στις αξονικές και τις μαγνητικές τομογραφίες, ευρήματα ενδεικτικά "ριζίτιδας" στο ηλεκτρομυογράφημα, είναι συχνά αίτια παρερμηνειών. Δεν σημαίνει ότι ο ακτινολόγος είδε κάτι που δεν υπάρχει... Οι αλλοιώσεις και τα ευρήματα υπάρχουν αλλά συχνά είναι αθώα όσον αφορά την αίτια του πόνου. Δηλαδή επειδή διαπιστώθηκε  μια παθολογική αλλοίωση στην αξονική ή την μαγνητική τομογραφία δεν σημαίνει ότι αναγκαστικά πρέπει να αποδώσουμε το σύνολο της κλινικής εικόνας στις αλλοιώσεις αυτές.
Η διάγνωση είναι κλινικοεργαστηριακή. Η κλινική εξέταση  παίζει σπουδαίο ρόλο. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συνεπικουρούν την κλινική διάγνωση και σε περίπτωση  ασυμφωνίας πρέπει να επανεκτιμηθούν και τα κλινικά αλλά και τα εργαστηριακά στοιχεία.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Διαγνωστική προσπέλαση του πόνου στο ισχίο στην κλινική πράξη.
Είναι  απαραίτητο να προηγηθεί Παθολογικός και Ορθοπεδικός έλεγχος.
Ο παθολογικός έλεγχος από ένα καλό και προσεκτικό παθολόγο μπορεί να αναδέιξει μια χρόνια συστηματική νόσο που να διαφύγει από τον ορθοπεδικό η τον νευρολόγο ή τον νευροχειρουργό .... Θυμάμαι μια ασθενή που ταλαιπωρήθηκε αρκετά χρόνια απο τον ένα γιατρό στον άλλο μέχρι να διαπιστωθεί ότι έπασχε από αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα... Ασθενείς  που χαρακτηρίστηκαν  ως πάσχοντες  από οστεοαρθρίτιδα τελικά διαπιστώθηκε ότι  έπασχαν από ρευματοειδή αρθρίτιδα..
Ο ορθοπεδικός έλεγχος από κάποιον προσεκτικό και συντηρητικό ορθοπεδικό θα εκτιμήσει με ακρίβεια την έκταση των αρθρικών  βλαβών και την ένδειξη  για επέμβαση με μια κατα το δυνατόν νηφάλια εκτίμηση .
Τα κατωτέρω στοιχεία αντλήθηκαν από  το έγκριτο ιατρικό εγχειρίδιο :
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed."
Copyright © 2008 W. B. Saunders Company
Chapter 42 – Hip and Knee Pain
James I. Huddleston,
Stuart B. Goodman
1)καλό είναι ο κλινικός γιατρός να είναι ικανός με την κλινική εξέταση να περιορίζει τον αριθμό των διαγνώσεων σε δύο ή τρεις.
2)οι εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να  επιβεβαιώνουν την κλινική διάγνωση.
3)να προηγούνται απλές ακτινογραφίες των άλλων ακτινολογικών μεθόδων.
4)στην άρθρωση του γόνατος πολλές σημαντικές δομές είναι ψηλαφητές  η εξετάζονται με κλινικές δοκιμασίες.
5) γόνατο πρησμένο με ευαισθησία στην γραμμή της άρθρωσης και πόνο στην υπερέκταση και στην μεγάλη κάμψη βάζει υποψία μηνίσκου
6)δυσκαμψία και πόνος στην δραστηριότητα βάζει πιθανότητα  οστεοαρθρίτιδας
7)φλεγμονώδης αρθρίτις (ρευματικής η μικροβιακής αιτιολογίας) είναι πιθανή εάν ο πόνος δεν υποχωρεί με την ανάπαυση.
8)πόνος στο ριζομήριο (groin pain) στην έσω στροφή του ισχίου πρέπει να θεωρείται πρόβλημα της κατα ισχίον άρθρωσης μέχρις υποδείξεως του εναντίου.
8) η συνύπαρξη παθολογίας στην μέση  (οσφύ) και το ισχίο είναι συχνή.
9) η διάγνωση του πόνου στο ισχίο είναι πιο δύσκολη απο το γόνατο καθώς εκεί συχνά ο πόνος είναι αναφερόμενος (referred ain) (δηλ. προέρχεται "αντανακλαστικά" από άλλες περιοχές"
ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΣ
Συνώνυμα:
Trochanteric bursitis /οροθυλακίτις του μείζονα τροχαντήρα
Greater Trochanteric Pain Syndrome -GTPS
enthesopathy of the hip  (ενθεσοπάθεια του ισχίου)
Trochanteric tendinitis ( τροχαντηρικη τενοντίτιδα)
Είναι γνωστή στην Αγγλόφωνη βιβλιογραφία ως "επώδυνο σύνδρομο της περιοχής του μείζονος τροχαντήρος" (Greater Trochanteric Pain Syndrome -GTPS) η ως "trochanteric bursistis (τροχαντηρική θυλακίτις) και συνίσταται σε φλεγμονή του θυλάκου του τροχαντήρος. ( θυλάκων για την ακρίβεια, καθώς υπάρχει υποορογόνιος θύλακος κάτω από τον μικρό, τον μέσο και τον μεγάλο γλουτιαίο μυ) . Ο φλεγμαίνων θύλακος βρίσκεται σε επαφή με του μείζονα τροχαντήρα, ανάμεσα στις καταφύσεις του μέσου και του μικρού γλουτιαίου μυός. Όπως όλοι οι ορογόνοι θύλακοι, και ο τροχαντηρικός θύλακος χρησιμεύει για την "ύγρανση" και "λίπανση" των τενόντων των παρακειμένων μυών και παράλληλα δρά και σαν απορροφητήρας κραδασμών.
Είναι φλεγμονή γύρο από την οστική  εξόγκωση  του τροχαντήρα, στο άνω έξω μέρος  του μηριαίου οστού. Λέγεται" οροθυλακίτις"  διότι συνίσταται σε φλεγμονή στον επιπολής (επιφανειακό) ορογόνο θύλακο της περιοχής του μείζονα τροχαντήρα.  Ο μείζων τροχαντήρας,  ενα μεγάλο  οστικό εξόγκωμα στο άνω μέρος του μηριαίου οστού , είναι ψηλαφητός εύκολα με το χέρι στο πλάγιο άνω μέρος του μηρού.
Είναι η περιοχή κατάφυσης των γλουτιαίων μυών quadratus femoris (τετράγωνος μηριαίος),  gluteus  minimus  (μικρός γλουταίος)   gluteus  medius (μέσος γλουτιαίος), piriformis (απιοειδής).
Είναι  επίσης η περιοχή έκφυσης της έξω γαστέρας του  του τετρακεφάλου (vastus lateralis).
ΜΥΕΣ ΠΟΥ ΣΥΧΝΑ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΠΟΝΟ ΣΤΟ ΙΣΧΙΟ
1)Μεγαλος γλουτιαίος
Εκφύεται από το λαγόνιο οστό, από το ιερό οστό και το ισχιοιερό σύνδεσμο και καταφύεται στην λαγονοκνημιαία  ταινία και στο γλουτιαίο τράχυσμα του μηριαίου οστού. Ενεργεί κυρίως ως εκτείνων  και έξω στροφέας του μηρού, στο ισχίο. Νευρώνεται απο το κάτω γλουτιαίο νεύρο (Ο5, Ι1, Ι2). Δουλεύει λιγότερο στην βάδιση  και περισσότερο γαι να σηκωθούμε απο την καθιστή θέση (απαγωγή του μηρού και για να ανεβούμε  σκαλιά.
2) Μέσος γλουτιαίος μυς
Εκφύεται από το λαγόνιο οστό (κάτω από την λαγόνια ακρολοφία) και καταφύεται στον μειζονα τροχαντήρα. Νευρώνεται από το άνω γλουτιαίο νεύρο (ο5, Ι1) και δουλεύει σαν έξω στροφέας και απαγωγός του ισχίου.
3) ΜΙκρός γλουτιαίος μυς
Εκφύεται απο το λαγόνιο οστό (κάτω απο τον μέσο γλουτιαίο μυ) και καταφύεται στο μείζονα τροχαντήρα . Νευρώνεται από το άνω γλουτιαίο νεύρο και απαγει δρα όπως ο μέσος γλουτιαίος (έξω στροφέας) και λιγότερο σαν απαγωγός.
4)Απιοειδής μυς
Εκφυεται απο προσθια επιφάνεια του ιερού οστού (2-4ος ιερός σπόνδυλος) και καταφύεται στον μείζονα τροχαντήρα. Νευρώνεται απο κοιλιακούς κλάδους των Ι1 και Ι2 ριζών
Κάνει απαγωγή του μηρού στο ισχίο οταν αυτός ειναι σε κάμψη. Στην όρθια στάση είναι εξω στροφέας και απαγωγός.
Μεσα απο την μυική μάζα του απιοειδούς συχνά περνάει , και ενίοτε ερεθίζεται , το ισχιακό νεύρο.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΟΣ
Τι είναι ακριβώς η τροχαντηρίτις?
Στην ουσία, η τροχαντηρίτις , ειναι μια περιοχη ασηπτης-τραυματικης φλεγμονης λόγω μυικης υπερχρήσεως, ειτε απο υπερπροσπαθεια- υπερχρησια οπως σε αθλητες, ειτε απο ανωμαλα κινητικα προτυπα οπως συχνα παρατηρέιται μετα απο ριζιτιδες στην οσφυικη μοιρα . Οι ριζιτιδες (πιεση /δυσλειτουργία της νευρικής ρίζας), προκαλουν ελαττωση της μυικης ισχυος στο ´ενα ποδι με αποτελεσμα να υιοθετειται ανωμαλο κινητικο προτυπο στο πασχον ποδι με συνέπεια να υπερφορτιζεται και το υγιες ποδι. Παρατηρουμε λοιπον οροθυλακιτιδες σε οσφυοισχιαλγιες αλλες φορες στο υγιες και , αλλες φορες , στο πασχον  ποδι ανάλογα με το κινητικο προτυπο και την μυικη φορτιση των μυών. Συχνα παρατηρειται και σε μεσηλικες ή ηλικιωμενους ανθρωπους μετα απο εγκεφαλικα επεισοδια. Ο μηχανισμος ειναι ο ιδιος και σε αυτην την περιπτωση: ανωμαλο κινητικο προτυπο, μυικη υπερφόρτιση, τενοντοελυτρίτιδα/ θυλακίτιδα. Σπανιότερη αλλά σοβαρότερη αιτία τροχαντηρίτιδος είναι η ρευματοειδής αρθρίτις. Συχνότερα παρατηρούμε τροχαντηρίτιδα μετα απο επεμβάσεις στο ισχίο καθως μετεγχειρητικά μπορει να δημιουργηθεί μυική αδυναμία των απαγωγέων και έξω στροφέων του μηρού και επακόλουθη υπερφόρτιση στην κινητοποίηση.
Η τροχαντηρίτις ειναι πιο συχνή  στις γυναίκες(4:1) και στις ηλικίες μεταξύ 40 -60 ετών.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΟΣ
Ποια ειναι η κλινική εικόνα της τροχαντηρίτιδος? ποια είναι τα ποιο συνηθισμένα συμπτώματα και σημεία της τροχαντηρίτιδος?
Το κύριο σύμπτωμα για το οποίο ο ασθενής θα πάει στον γιατρό έιναι έντονος πόνος στην περιοχη του ισχίου (στον "γοφό") ο οποίος επιδεινώνεται όταν περπατάει ο ασθενής . Το κύριο αντικειμενικό κλινικό εύρημα είναι η έντονη ευαισθησία στον τροχαντήρα, στην άνω - έξω περιοχή του μηρού, στο οστικό όγκωμα που προεξέχει  και είναι  ψηλαφητό με το χέρι.
Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΟΣ
Πως γίνεται  διάγνωση της τροχαντηρίτιδος? ειναι κλινική ή εργαστηριακή?
Η διάγνωση της τροχαντηρίτιδος είναι κατ αρχήν κλινική,  αλλά πρέπει να γίνουν και κάποιες εργαστηριακές εξετασεις για αποκλεισμό σοβαρότερων υποκείμενων αιτίων που προκαλούν  ποονο στην περιοχή και μπορει κλινική τους εικόνα  να μοιάζει  κλινικά  με τροχαντηρίτιδα.
Κλινική  εξέταση τροχαντηρίτιδος
Η καμψη και έκταση του ισχίου στην τροχαντηρίτιδα δεν προκαλεί ιδιαίτερο πόνο σε αντίθεση με την εκφυλιστική αρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου.  Ειναι δυνατον όμως να προκαλείται πόνος στην εξω στροφή και στην απαγωγή του ισχίου. Η εκφυλιστική αρθρίτιδα του ισχίου     συνήθως δεν παρουσιάζει έντονη ευαισθησία στην πίεση στην περιοχή του τροχαντήρα.
Symptoms also may be reproduced with resisted hip abduction, with the patient in a side-lying position and the hip at 45 degrees of abduction. Pain can also be elicited with resisted hip internal rotation, with the patient in a supine position and the hip starting at 45 degrees of flexion and maximal external rotation
Η τροχαντηρίτιδα μπορει να προκαλει πόνο που επεκτεινεται στην έξω επιφάνει του μηρού. Αυτό συμβαινει συνήθως στην περίπτωση που υπαρχει trigger point σε κάποιο σημείο στην έξω γαστέρα του τετρακεφάλου μυός . Η συνεπακόλουθη "βράχυνση" του μυός δημιουργει αυξημένη τάση και φλεγμονη στα άκρα του με αποτελεσμα τενοντοελυτρίτιδα και πόνο και ευαισθησία οχι μόνο στην περιοχη του τροχαντήρα αλλά και στην πορεία της έξω γαστέρας του τετρακεφάλου, στην εξω επιφάνεια του μηρού. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να διερευνηθεί και το ενδεχόμενο της παραισθητικής μηραλγίας.
Το ίδιο πράγμα με πονο στην έξω επιφάνεια του μηρού,  συμβαίνει και με την τοπική επωδυνη νευροπάθεια της εξω επιφανειας του μηρού που λέγεται  παραισθητική μηραλγία (meralgia paresthetica).
Η παραισθητική  μηραλγία
Η παραισθητική μηραλγία προκαλείται απο την παγίδευση ενός νεύρου που λέγεται εξω μηροδερματικό  στην περιοχη του ριζομηρίου  ( στην ρίζα του μηρού), κοντά στην βουβωνική περιοχή . Είναι καθαρά αισθητικό νεύρο και η πίεσή του δεν προκαλεί παραλύσεις και μυική αδυναμία αλλά μονον πόνο και παραισθησίες / δυσαισθησίες στην εξω επιφάνεια του συστοίχου μηρού, κυρίως καψίματα και μηρμηγγιάσματα. Προκαλεί επίσης υπαισθησία στην εξω επιφάνεια του μηρού (μειωμένη  αίσθηση στο τσίμπημα και στην αφή). Η ύπαρξη υπαισθησίας και η ευαισθησία στην βουβωνική περιοχή διακρίνουν εύκολα αυτην την παθολογική οντότητα  απο την τροχαντηρίτιδα που στερείται υπαισθησίας και παρουσιάζει ευαισθησία σε διαφορετική περιοχή.
Τι προσέχουμε στην κλινική εξέταση της τροχαντηρίτιδος?
Στην κλινική ςξέταση σημαντική ειναι η τοπική ευαισθησία,  οχι μόνον της περιοχής του τροχαντήρος αλλά και της γαστέρας εκάστου μυός, στην πορεία  της διαδρομής του, στην εκφυση και την κατάφυσή  του.
Συχνά βρισκουμε πάσχοντες  πάνω απο έναν μύες.
Κανοντας μια "χαρτογράφηση" των σημείων  ευαισθησίας και παράλληλα αξιολογώντας την  ένταση της ευαισθησίας αυτής και την τοπογραφία των σημείων, καταλήγουμε στην περιοχη του μείζονος προβλήματος.
Νευρολογική αντικειμενική εξεταση που περιλαμβάνει και την εξέταση της μυικής ισχύος και του τύπου της βάδισης, είναι επίσης απαραίτητη.
Η μέτρηση του μήκους των δυο κάτω άκρων για αποκλεισμό ύπαρξης ανισοσκελίας, μη εμφανούς  στην βάδιση αλλά πιθανότατα κλινικά σημαντικής, ειναι επίσης απαραίτητη, σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών με  πόνο στο ισχίο και την μέση.
Η βάδιση  αλλα και η στάση  στο ένα πόδι μας αποκαλύπτει  στοιχεία για την ένταση της φλεγμονής.
Ποια τα ευρήματα των εργαστηριακών εξετάσεων στην τροχαντηρίτιδα ?
Η αξονικη η και η μαγνητική τομογραφία  δεν δίνουν ευρήματα διαγνωστικά της τροχαντηρίτιδος. Εχει διαπιστωθεί ότι συχνά δειχνουν ευρήματα συνηγορούντα υπερ τενοντοελυτρίτιδος του μικρού και του μέσου γλουτιαίου, πραγμα αναμενόμενο.  Αν χρειαστεί να γίνουν   , θα γίνουν για τον αποκλεισμό άλλων πιθανών παθολογικών αιτίων πόνου στην περιοχή.
[1Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J, et al: Tendinosis and tears of the gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain.  Am J Roentgenol  1999; 173:1123-1126.
2.Walsh G, Archibald CG: MRI in greater trochanter pain syndrome.  Australas Radiol  2003; 47:85-87].
Ο ακτινολογικός έλεγχος ξεκινά απο τις απλές ακτινογραφίες.
Κατ αρχήν πρεπει να γινεται παντα  μια απλή ακτινογραφια λεκάνης - ισχίων, ακτινογραφιών της κατ ισχίον αρθώσεως αλλα και της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης  για αποκλεισμό κακοήθειας , αρθρίτιδας  του ισχίου ή άλλων αιτίων οστικής  παθολογίας.
Στην απλή ακτινογραφία του ισχίου μπορει να φανεί μια "ασβέστωση" η "αποτιτανώσεις" στην περιοχή του τροχαντήρα που ειναι εναπόθεση αλάτων λογω της χρονίσασας γλεμονής στους τένοντες των γλουτιαίων μύων. Ειναι χωρίς κλινική σημασία και εειναι αποτέλεσμα και οχι αίτιο της παθολογικής διεργασίας όπως συχνά λαανθασμένα πιστεύεται.
Εαν υπαρχει πυρετός, αυξημένη  ταχύτητα  καθιζήσεως ερυθρών (ΤΚΕ)  , λευκοκυττάρωση στην γενικη αίματος, πρεπει να γινει παθολογικός και ρευματολογικός έλεγχος για αποκλεισμό λοίμωξης, ρευματολογικού νοσήματος, υμενίτιδας.
Υπερηχογραφικός έλεγχος της περιοχής συνήθως αναδεικνύει αυξημένη ποσότητα υγρού στον φλεγμαίνοντα θύλακο , όπως άλλωστε είναι αναμενόμενο.
Ενα άλλο θέμα που μερικές φορές ξεφεύγει  είναι αυτό των "κρυφών" (κρυπτικών) καταγμάτων (occult fractures). Υπάρχουν μικρης έκτασης κατάκματα τα οποία δεν φαίνονται στις πλές ακτινογραφίες αλλά προκαλουν πόνο. Αυτά στο ισχίο φαίνονται  σε ικανοποιητικό ποσοστό ( σχεδόν 100%) μόνο με μαγνητική τομογραφία στις Τ-1 ακολουθίες. Στις αξονικές τομογραφίες ξεφευγουν σε μεγάλο ποσοστό, μεχρι 66%. Καθε ηλικιωμενος που έχει πτώση και μετα πονο στο ισχίο κατά την βαδιση για πάνω απο τρεις εβδομάδες, έστω και με φυσιολογικές απλές ακτινογραφίες πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο με μαγνητική για κρυπτικά καταγματα, λένε οι οδηγίες.
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΟΣ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ
Ποια είναι η θεραπεία της τροχαντηρίτιδος στην οξεία φάση ?
Συνιστάται  ανάπαυση χωρίς πλήρη  ακινητοποίηση. Δηλαδή δεν συνιστούμε κατάκλιση στο κρεβάτι αλλά απλά αποφυγή γενικά των κινήσεων που επιδεινώνουν τον πόνο και παράλληλα χορηγούμε αντιφλεγμονώδη. Εάν αυτά δεν αποδώσουν σύντομα , σε λίγες ημέρες, προχωρούμε στην τοπική διήθηση με κορτικοειδές (κορτιζόνη) βραδείας απορρόφησης.
Συνήθως κάνουμε διήθηση της περιοχής με ένα συνδυασμό τοπικού αναισθητικού και κορτικοειδούς βραδείας αποδέσμευσης (είναι ενέσεις κορτιζόνης για τοπικές φλεγμονές που το χορηγούμενο  φάρμακο απορροφάται τοπικά , σιγά - σιγά ,για περίπου  μια εβδομάδα, καταστέλλοντας την φλεγμονή).
Αναφέρεται σημαντική βελτίωση του πόνου με διήθηση κορτικοειδούς-τοπικού αναισθητικού στο 70% των ασθενών με την πρώτη διήθηση και στο 90% με την δεύτερη διήθηση. Γενικά οι επανειλημμένες εγχύσεις κορτιζόνης πρέπει να αποφεύγονται διότι μερικές φορές προκαλούν παρενέργειες, ενίοτε σοβαρές.
Η φυσικοθεραπεία στην οξεία φάση μπορεί να βοηθήσει με υπερήχους , μαλάξεις και ήπιες ασκήσεις διατάσεως των γλουτιαίων, του απιοειδούς, του  τετρακεφάλου, του λαγονοψοίτη, του τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων.
Δεν συνιστώνται ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης στην οξεία φάση γατί  μπορεί να δυναμώσουν τον πόνο. Αντίθετα,  ασκήσεις ενδυνάμωσης  των γλουτιαίων  και λοιπών  προαναφερθέντων μυών,  συνιστάται να γίνεται αλλά με σταδιακά αυξανόμενη ενταση και διάρκεια, στην φάση  ύφεσης και πρόληψης των υποτροπών.
Οι παρενέργειες των διηθήσεων με κορτιζόνη δεν είναι συχνές. Πρέπει να γίνεται προσεκτική χρήση η και να αποφεύγεται η χρήση τους σε υπερτασικούς, καρδιοπαθείς, διαβητικούς, παιδιά, ανοσοκατασταλμένους, παιδιά κ.ά  Άλλες  επιπλοκές , σπάνιες αλλά σοβαρές , είναι η ρήξη τένοντα, η νεκρωτική θυλακίτιδα, μικροβιακή λοίμωξη, η νέκρωση  της κεφαλής του μηριαίου, η μυική ατροφία κ.ά.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΟΣ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ
Ποια είναι η σωστή αντιμετώπιση στην χρόνια φάση?
Στην χρόνια φάση, εάν δεν αποδώσει η φυσιοθεραπεία, οι διηθήσεις με κορτιζόνη και τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, υπάρχει και η λύση της χειρουργικής θεραπείας, της θυλακεκτομής (bursectomy) .
Κατά την διάρκεια της επέμβασης πρέπει να ελεγθεί προσεκτικά και η ακεραιότης των τενόντων των γλουτιαίων μυών. Συχνά υπάρχει μια εκφυλιστική εικόνα στους τένοντες και στην περιοχή κατάφυσής τους στο περιόστεο. Αυτές οι βλάβες πρέπει να διαρθρωθούν χειρουργικά διότι εάν γίνει μόνον η θυλακεκτομή το πρόβλημα θα παραμείνει.
ΣΧΟΛΙΑ ΑΠΟ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΕΣ  ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ
1.   Τα πράγματα στις χρόνιες μορφές δεν είναι τόσο απλά... Σε βάθος χρόνου οι επανειλημμένες εγχύσεις κορτιζόνης δεν φαίνεται να βοηθούν...
Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome.
AuthorsRompe JD, et al. Show all Journal
Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):1981-90. Epub 2009 May 13.
Affiliation
OrthoTrauma Evaluation Center, Mainz, Germany. JLIB_HTML_CLOAKING
Abstract
BACKGROUND: There are no controlled studies testing the efficacy of various nonoperative strategies for treatment of greater trochanter pain syndrome. Hypothesis The null hypothesis was that local corticosteroid injection, home training, and repetitive low-energy shock wave therapy produce equivalent outcomes 4 months from baseline.
STUDY DESIGN: Randomized controlled clinical trial; Level of evidence, 2.
METHODS: Two hundred twenty-nine patients with refractory unilateral greater trochanter pain syndrome were assigned sequentially to a home training program, a single local corticosteroid injection (25 mg prednisolone), or a repetitive low-energy radial shock wave treatment. Subjects underwent outcome assessments at baseline and at 1, 4, and 15 months. Primary outcome measures were degree of recovery, measured on a 6-point Likert scale (subjects with rating completely recovered or much improved were rated as treatment success), and severity of pain over the past week (0-10 points) at 4-month follow-up.
RESULTS: One month from baseline, results after corticosteroid injection (success rate, 75%; pain rating, 2.2 points) were significantly better than those after home training (7%; 5.9 points) or shock wave therapy (13%; 5.6 points). Regarding treatment success at 4 months, radial shock wave therapy led to significantly better results (68%; 3.1 points) than did home training (41%; 5.2 points) and corticosteroid injection (51%; 4.5 points). The null hypothesis was rejected. Fifteen months from baseline, radial shock wave therapy (74%; 2.4 points) and home training (80%; 2.7 points) were significantly more successful than was corticosteroid injection (48%; 5.3 points).
CONCLUSION: The role of corticosteroid injection for greater trochanter pain syndrome needs to be reconsidered. Subjects should be properly informed about the advantages and disadvantages of the treatment options, including the economic burden. The significant short-term superiority of a single corticosteroid injection over home training and shock wave therapy declined after 1 month. Both corticosteroid injection and home training were significantly less successful than was shock wave therapy at 4-month follow-up. Corticosteroid injection was significantly less successful than was home training or shock wave therapy at 15-month follow-up.
2...Και οστεονέκρωση της κεφαλής του μηριαίου...
Rapid destruction of the femoral head after a single intraarticular injection of corticosteroid into the hip joint.
AuthorsYamamoto T, et al. Show all Journal
J Rheumatol. 2006 Aug;33(8):1701-4.
Affiliation
Department of Orthopaedic Pathology, Hospital for Special Surgery, New York, New York 10021,
J Rheumatol. 2006 Oct;33(10):2101.
Abstract
We describe a 50-year-old woman who had a 10-year history of left groin pain. She experienced rapid collapse of the femoral head during a 3-month period after a single injection of corticosteroid into the hip joint, in which osteonecrosis was histologically observed.
3. Ούτε και οι ίδιοι οι ορθοπεδικοί χουν σε μεγάλη εκτιμηση τις διηθήσεις με κορτιζόνη για μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα… Χώρια που πιστεύουν ότι σχετίζονται με περαιτέρω καταστροφή της άρθρωσης και επιτάχυνση της ανάγκης για αρθροπλαστική...
Intra-articular steroid hip injection for osteoarthritis: a survey of orthopedic surgeons in Ontario.
AuthorsKaspar J, et al. Show all Journal
Can J Surg. 2005 Dec;48(6):461-9.
Affiliation
Hamilton Arthroplasty Group, Hamilton Health Sciences, Henderson Hospital Site and McMaster University, Hamilton, Ontrio.
Erratum in
Can J Surg. 2006 Feb;49(1):65.
Comment in
Can J Surg. 2005 Dec;48(6):433.
Abstract
BACKGROUND: Intra-articular steroid hip injection (IASHI) has been prescribed for painful hip arthritis since the 1950s, but with advances in medical and surgical management its role is less certain today. There are very few published data on the utility or prescribing patterns of IASHI.
METHODS: We developed a questionnaire to seek expert opinion on IASHI that we distributed to practising Ontario-based members of the Canadian Orthopaedic Association. We systematically describe the current practices and expert opinion of 99 hip surgeons (73% response rate), focusing on indications, current use and complications experienced with IASHI.
RESULTS: Only 56% of surgeons felt that IASHI was therapeutically useful, with 72% of surgeons estimating that 60% or less of their patients achieved even transient benefit from IASHI. One-quarter of the surgeons believe that IASHI accelerates arthritis progression, most of whom had stated that it would be no great loss if IASHI was no longer available. Nineteen percent of the surgeons believed that the infection rate related to total hip arthroplasty (THA) may be increased after IASHI, and this was associated with fewer IASHIs ordered per year, compared with the number prescribed by those who did not feel that infection rates would increase.
CONCLUSIONS: This systematic collection of expert opinions demonstrates that substantial numbers of surgeons felt that, in their patients, IASHI was not therapeutically helpful, may accelerate arthritis progression or may cause increased infectious complications after subsequent THA.
4.   Αλλά η επιμονή , χρονιότης και η προκύπτουσα δυσλειτουργία στην καθημερινή ζωή επιβεβαιώνεται και απο μελέτες σε σημαντικό πληθυσμο ασθενών στην πρωτοβαθμια περίθαλψη....
Prognosis of trochanteric pain in primary care.
AuthorsLievense A, et al. Show all
Journal Br J Gen Pract. 2005 Mar;55(512):199-204.
Affiliation
Department of General Practice, Erasmus Medical Centre, Room WK-131, PO Box 1738, 3000 DR Rotterdam, The Netherlands. JLIB_HTML_CLOAKING
Abstract
BACKGROUND: Trochanteric pain is the second most important diagnosis of hip problems presenting in primary care, but its incidence and prognosis in this context is largely unknown.
AIM: To determine the 1- and 5-year prognoses of trochanteric pain and the predictive variables for consistent complaints.
DESIGN OF THE STUDY: Retrospective cohort study.
SETTING: One hundred and sixty-four patients (mean age = 55 years, 80% female) with incidental trochanteric pain in the years 1996 or 2000 were asked in 2001 for past and present symptoms of trochanteric pain. Therapeutic interventions, demographic factors and comorbidity were also investigated.
METHOD: The databases of 39 GPs were screened in order to identify all incident cases with a suspicion of trochanteric pain in the years 1996 or 2000. These cases were sent a questionnaire.
RESULTS: The incidence of trochanteric pain in primary care is 1.8 patients per 1000 per year. After 1 year at least 36% still suffered from trochanteric pain, and after 5 years this was 29%. Patients with osteoarthritis (OA) in the lower limbs had a 4.8-fold risk of persistent symptoms after 1 year, as compared to patients without OA. Patients who had received a corticosteroid injection had a 2.7-fold chance of recovery after 5 years, as compared with patients who had not received an injection.
CONCLUSION: Trochanteric pain is shown to be a chronic disease in a substantial number of patients. The disorder is associated with much impairment when conducting daily activities.
5.   Αναφορά - προσωπική μαρτυρία ασθενούς στο διαδίκτυο...
My orthopedic surgeon says I can get up to three steroid hip injections a year. I have had three cortisone injections in my right hip joint in the past three years (the latest one today). The first two injections lasted about 18 months before the pain returned to a level that warranted getting another injection. I credit the longevity of the injections to the fact that I get an hour long massage (concentrating on my right hip and associated areas) every other week from a licensed medical massage therapist. My massage therapist states that effective massage therapy tends to extend the long-term effectiveness of the cortisone injections. My orthopedic surgeon is impressed that my injections are effective for this amount of time.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΟΣ
Πως γίνεται  η πρόληψη των υποτροπών της  τροχαντηρίτιδος?
Η πρόληψη συνίσταται στην αποκατάσταση του σωστού τύπου βάδισης. Αυτο θα γίνει αφου προηγηθεί ´ενα πελματογράφημα και κατασκευή διορθωτικ´ων πατων παπουτσιων που θα βελτιώσουν τον τύπο της βάδισης προς την φυσιολογική κατέυθυνση. Ετσι θα παψει ο φαύλος  κύκλος ασκησης παθολογικών φορτίων σε μυς, συνδέσμους και αρθρώσεις και της συνεπακόλουθης επώδυνης φλεγμονής που επιδεινώνει ακόμη περισσότερο τον τύπο της παθολογικής βάδισης.
Η φυσικοθεραπεία στην χρόνια φάση μπορει να βοηθήσει με ηπερήχους , μαλάξεις .
Για την πρόληψη των υποτροπών ειναι σημαντικές οι ήπιες ασκήσεις διατάσεως των γλουτιαίων, του απιοειδούς, του  τετρακεφάλου, του λαγονοψοίτη, του τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων και του τείνοντος την πλατεία περιτονία μυός (tensor fasciae latae).
Συνιστώνται  ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης  των γλουτιαίων  και λοιπών  προαναφερθέντων μυών,  συνιστάται να γίνεται αλλά με σταδιακά αυξανόμενη ενταση και διάρκεια.
ΠΟΝΟΣ  ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΕΤΡΑΚΕΦΑΛΟ ΜΥ
Ο τετρακέφαλος μηριαίος μυς (quandriceps femoris) έχει τέσσερις κεφαλές (γαστέρες) :
1)στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού ( ο ορθός μηριαίος- rectus femoris)  και πίσω απο αυτον η οπίσθια γαστέρα (vastus inermedius).
2) στην έξω επιφάνεια του μηρού (vastus lateralis)
3) στην έσω επιφάνεια του μηρού (vastus medialis).
Η κύρια λειτουργια του είναι η έκταση του γόνατος. Πλήρης ρήξη του τένοντα δημιουργει πλήρη αδυναμία έκτασης του γόνατος .
ΓΕΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ – ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΑΡΘΡΑ
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed."
Copyright © 2008 W. B. Saunders Company
Chapter 42 – Hip and Knee Pain
James I. Huddleston,
Stuart B. Goodman
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2012, 1st ed.
Copyright © 2011 Mosby, An Imprint of Elsevier
Chapter 54: Trochanteric Bursitis
Frontera: Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed.
Copyright © 20
atients referred to orthopedic spine specialists. Spine J. 2002;2:251–254. doi: 10.1016/S1529-9430(02)00198-5. [PubMed] [Cross Ref]
90. Uchio Y, Nishikawa U, Ochi M, Shu N, Takata K. Bilateral piriformis syndrome after total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;117:177–179. doi: 10.1007/s004020050224. [PubMed] [Cross Ref]
91. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA (2000) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 25:2501–2513.
92. van TM, Peul W, Koes B. Sciatica: what the rheumatologist needs to know. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:139–145. doi: 10.1038/nrrheum.2010.3. [PubMed] [Cross Ref]
93. Vandertop WP, Bosma NJ. The piriformis syndrome. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1095–1097. [PubMed]
94. Vercellini P, Chapron C, Fedele L, Frontino G, Zaina B, Crosignani PG. Evidence for asymmetric distribution of sciatic nerve endometriosis. Obstet Gynecol. 2003;102:383–387. doi: 10.1016/S0029-7844(03)00532-5. [PubMed] [Cross Ref]
95. Vroomen PC, Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72:630–634. doi: 10.1136/jnnp.72.5.630. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
96. Warden SJ. Animal models for the study of tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41:232–240. doi: 10.1136/bjsm.2006.032342. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
97. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009;108:1662–1670. doi: 10.1213/ane.0b013e31819d6562. [PubMed] [Cross Ref]
98. Windisch G, Braun EM, Anderhuber F. Piriformis muscle: clinical anatomy and consideration of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat. 2007;29:37–45. doi: 10.1007/s00276-006-0169-x. [PubMed] [Cross Ref]
99. Yeoman W. The relation of arthritis of the Sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;2:1119–1122. doi: 10.1016/S0140-6736(00)84887-4. [Cross Ref]
100. Yoshimoto M, Kawaguchi S, Takebayashi T, Isogai S, Kurata Y, Nonaka S, et al. Diagnostic features of sciatica without lumbar nerve root compression. J Spinal Disord Tech. 2009;22:328–333. doi: 10.1097/BSD.0b013e31817dc46d. [PubMed] [Cross Ref]
The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in gluteal tendon tears--a systematic review.
Westacott DJ, Minns JI, Foguet P
Hip Int. 2011 Nov-Dec;21(6):637-45. doi: 10.5301/HIP.2011.8759.
Source
Department of Orthopaedics, University Hospital of Coventry and Warwickshire, Coventry, UK. JLIB_HTML_CLOAKING
Abstract
Gluteal tendon tears are one of the many pathologies causing pain around the greater trochanter that are often labelled as trochanteric bursitis. We systematically reviewed the peer-reviewed literature to establish the accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in the diagnosis of gluteal tendon tears in patients with persistent lateral hip pain or Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS). 7 studies met the inclusion criteria, comparing either imaging modality with a reference standard of surgical findings. Included studies were assessed for methodological quality using the QUADAS checklist. MRI had sensitivity of 33-100%, specificity of 92-100%, positive predictive value of 71-100% and negative predictive value of 50%. False-positives were common. High signal located superior to the trochanter had a stronger association with tears. Ultrasonography had a sensitivity of 79-100% and positive predictive value of 95-100%. The amount and quality of literature on the subject is limited and further well-designed studies are required to establish the optimum diagnostic strategy in this condition. Ultrasonography may prove to be the investigation of choice, despite requiring a skilled practitioner. The orthopaedic surgeon should liaise with an experienced musculoskeletal radiologist to best investigate and diagnose gluteal tendon tears in the clinical picture of GTPS.
PMID: 22038311 [PubMed - in process]
Clin Rheumatol. 2012 Mar;31(3):463-8. Epub 2011 Oct 21.
Ultrasound revealing subclinical enthesopathy at the greater trochanter level in patients with spondyloarthritis.
Gutierrez M, Luccioli F, Salaffi F, Bartoloni E, Bertolazzi C, Bini V, Filipucci E, Grassi W, Gerli R.
Clinica Reumatologica, Università Politecnica delle Marche, Ospedale "A. Murri", Via dei Colli, 52, 60035, Iesi, Ancona, Italy, JLIB_HTML_CLOAKING .
Abstract
This study was conducted to determine the prevalence of subclinical entheseal involvement at the greater trochanter level by ultrasound in patients with spondyloarthritis. Forty-six patients with spondyloarthritis and 46 healthy age- and sex-matched controls were studied. All patients with no clinical evidence of enthesopathy at the greater trochanter underwent an ultrasound examination. The following three entheses were scanned bilaterally: anterior insertion of gluteus minimus, anterior insertion of gluteus medius, and posterior insertion of gluteus medius. Ultrasound findings of enthesopathy were thickening, calcifications, bone erosions, enthesophytes, bursitis, and power Doppler signal. A total of 276 entheses were evaluated in spondyloarthritis patients. In 112 out of 276 (40.5%), grayscale ultrasound found enthesopathy. The enthesis with the highest number of signs of enthesopathy was the anterior insertion of gluteus medius (46/276) (16%), followed by posterior insertion of gluteus medius (37/276) (13.4%) and anterior insertion of gluteus minimus (29/276) (10.5%). In the healthy population, ultrasound found entesopathy in 80 out of 276 (29%) entheseal sites (p < 0.0001). Posterior insertion of gluteus medius enthesis was the more frequently involved (34/276) (12.3%), followed by anterior insertion of gluteus medius (24/276) (8.6%) and anterior insertion of gluteus minimus (22/276) (7.9%). Power Doppler was found more frequently in patients with spondyloarthritis compared with healthy controls (1% vs 0%). Our results show a higher prevalence of subclinical enthesopathy at the greater trochanter level in patients with spondyloarthritis than in age- and sex-matched healthy controls.
PMID: 22015936 [PubMed - in process]
LinkOut - more resources