Εκτύπωση

Βελονισμός και Οσφυαλγία: Ανασκόπηση Κλινικών Εργασιών

Συγγραφέας Πλάτων Μανιάς
(Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό "Κεφαλαλγία")

Η παρούσα ανασκόπηση περιλαμβάνει τα ευρήματα 17 κλινικών εργασιών που μελέτησαν την πιθανή αναλγητική δράση του Βελονισμού σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία. Ακολουθεί σχολιασμός των δυσχερειών στον σχεδιασμό αξιόπιστων κλινικών εργασιών που να πιστοποιούν την αναλγητική δράση του Βελονισμού στα διάφορα επώδυνα σύνδρομα. Παρά το ότι η μεγάλη πλειοψηφία των εργασιών καταλήγει ότι ο Βελονισμός ασκεί αναλγητική δράση μεγαλύτερη του placebo σε διάφορες μορφές χρόνιας οσφυαλγίας, συνήθως για χρονικό διάστημα μερικών μηνών, απαιτούνται περαιτέρω κλινικές μελέτες με καλύτερο σχεδιασμό και προσεκτικότερη επιλογή ασθενών ώστε να καταδειχθούν οι ακριβείς ενδείξεις της μεθόδου.

Εισαγωγή
Η οσφυαλγία θεωρείται μία από τις συχνές αιτίες αναπηρίας ή ελάττωσης της ικανότητας για εργασία. Υπάρχουν εργασίες που ανεβάζουν την επίπτωση ζωής της οσφυαλγίας (δηλ. το ποσοστό του γενικού πληθυσμού που αναφέρει μία τουλάχιστον κρίση οσφυαλγίας στην ζωή του), σε 58%1. Άλλοι ανεβάζουν αυτό το ποσοστό σε 80%2. Αυτό μεταφράζεται σε τεράστια οικονομικά μεγέθη: Πρόσφατη μελέτη από το Υπουργείο Υγείας της Βρετανίας υπολογίζει την απώλεια σε 52 εκατομμύρια ημέρες εργασίας κατ' έτος και το συνολικό κόστος σε 1,4 δισεκατομμύρια λίρες. Η εκτάσεως 160 σελίδων αναφορά δίδει έμφαση στην αποφυγή της πολυήμερης κατάκλισης και θεωρεί ότι πρέπει να γίνουν σημαντικές αλλαγές στην τακτική αντιμετώπισης των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία. Τα ανωτέρω στοιχεία αναφέρονται σε πρόσφατο ενημερωτικό άρθρο της British Medical Journal3 με τον εντυπωσιακό τίτλο "Back Treatment needs revolution, says report". Μέσα στα ανωτέρω πλαίσια και τον σχετικό προβληματισμό, έχουν αρχίσει εδώ και μερικά χρόνια να εμφανίζονται αναφορές για πιθανές θεραπευτικές δράσεις. Σε διάφορα Ιατρικά περιοδικά υπάρχουν ειδικά "αφιερώματα" στα οποία δεν αναφέρονται μόνον οι γενικά αποδεκτές μέθοδοι θεραπείας αλλά και άλλες λιγότερο γνωστές και αποδεκτές όπως ο Βελονισμός, ο διαδερματικός ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός (TENS), η χειροπρακτική και άλλες μέθοδοι κινητοποίησης των αρθρώσεων κ.α.4,5. Το θέμα της αξιολόγησης των μεθόδων αυτών είναι σημαντικό τόσο για την διαπίστωση της ενδεχόμενης θεραπευτικής δράσης τους και τον καθορισμό των ακριβών ενδείξεων και αντενδείξεων αλλά και την αποφυγή σύγχυσης, ταλαιπωρίας και περιττών εξόδων από μέρους των ασθενών. Για τον λόγο αυτό θεωρήσαμε χρήσιμο να ανασκοπήσουμε τις εργασίες που αφορούν στην δράση του βελονισμού σε διάφορες μορφές οσφυαλγίας και να προσπαθήσουμε να περιγράψουμε και σχολιάσουμε τις ιδιαιτερότητες στην αξιολόγηση και εφαρμογή της μεθόδου αυτής.

Βελονισμός: Ιστορική αναδρομή - Γενικά στοιχεία
Ο Βελονισμός ξεκίνησε σαν μία θεραπευτική τέχνη στα πλαίσια της παραδοσιακής Κινεζικής Ιατρικής. Ασκείται συνεχώς στην Κίνα τουλάχιστον τρεις χιλιετίες και έχει διαδοθεί σε γειτονικούς λαούς. Στην Ιαπωνία ασκείται από τον 6ο αιώνα μ.Χ. Στην Δύση οι πρώτες γραπτές αναφορές στον βελονισμό είναι του 17ου αιώνα6,7. Η πολύχρονη ιστορία του βελονισμού δεν αποτελεί Βεβαίως και τεκμήριο θεραπευτικής αξίας. Στην ιστορία της Ιατρικής αναφέρονται συχνά πλάνες που άντεξαν για αιώνες π.χ. η αφαίμαξη, οι υποκλυσμοί κ.α. Η Κίνα, για πολιτικούς αλλά και πρακτικούς λόγους από την δεκαετία του πενήντα διεξήγαγε μια σειρά ερευνητικών προγραμμάτων για τους Νευροφυσιολογικούς ή άλλους μηχανισμούς της δράσης του βελονισμού. Οι έρευνες προσανατολίστηκαν κυρίως στην νευροφυσιολογία του πόνου διότι η κλινική εμπειρία έδειχνε ότι ο πόνος ήταν το κύριο πεδίο δράσης του βελονισμού. Την εποχή εκείνη ξεκίνησε και η εφαρμογή του βελονισμού ως αναισθητικού (αναλγητικού) μέσου για την διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων υπό βελονισπκή αναισθησία (αναλγησία), κυρίως λόγω της μεγάλης έλλειψης σε ειδικευμένους αναισθησιολόγους που υπήρχε εκείνη την εποχή στην Κίνα. Αν και το θέμα της εγχειρητικής αναισθησίας (αναλγησίας) δεν προχώρησε8, καθώς η εφαρμογή της μεθόδου δεν είχε ικανοποιητικά αποτελέσματα, (ο Βελονισμός συνήθως δεν επετύγχανε πλήρη ύφεση του πόνου στα περισσότερα είδη επεμβάσεων) η όλη ερευνητική προσπάθεια ωφέλησε την κατανόηση των μηχανισμών της αγωγής και επεξεργασίας των αλγαισθητικών ερεθισμάτων και της φυσιολογίας του πόνου γενικότερα. Παράλληλα στην Δύση από το 1972 και μετά, αξιόλογα ερευνητικά κέντρα άρχισαν να ασχολούνται με τους νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς της αναλγησίας με Βελονισμό. Το αποτέλεσμα ήταν μερικές εκατοντάδες εργασίες που αφορούν άμεσα ή έμμεσα στην δράση του βελονισμού κυρίως στον πειραματικά προκαλούμενο πόνο. Η δράση του βελονισμού αποδίδεται πλέον στην ενεργοποίηση του λεγόμενου ενδογενούς συστήματος αναλγησίας και στην συνοδό αύξηση των επιπέδων κάποιων κλασμάτων της ομάδας των ενδογενών οπιούχων. Λεπτομέρειες πάνω στο θέμα και τα αποτελέσματα των σχετικών εργασιών - τα οποία όμως ορισμένες φορές είναι αντιφατικά - αναφέρονται σε σχετική ανασκόπηση9. Από κλινική σκοπιά η αξιολόγηση του βελονισμού ως αναλγητικού μέσου, παρουσιάζει ακόμη μεγαλύτερες δυσκολίες. Στα νευροφυσιο-λογικά πειράματα οι μελέτες της αύξησης του ουδού του πόνου μετά από το βελονιστικό ερέθισμα γίνονται σε συγκεκριμένες και καταγεγραμμένες συνθήκες. Έτσι τα νευροφυσιολογικά πειράματα είναι επαναλήψιμα και συνεπώς τα αποτελέσματα τους επαληθεύσιμα. Στις κλινικές εργασίες τα κριτήρια επιλογής και αξιολόγησης των ασθενών συχνά διαφέρουν και συνεπώς τα αποτελέσματα δεν είναι πάντα επαναλήψιμα με ακρίβεια. Παράλληλα, στην κλινική πράξη δεν μας ενδιαφέρει ο ουδός του πόνου (pain threshold) αλλά η ανοχή του πόνου (pain tolerance). Ως ουδό του πόνου ορίζουμε το ελάχιστο ερέθισμα (μηχανικό, θερμικό κ.λπ) που προκαλεί πόνο. Ως ανοχή του πόνου ορίζουμε τον μέγιστο πόνο που γίνεται ανεκτός από τον ασθενή. Ενώ ο ουδός του πόνου δεν διαφέρει σημαντικά από άτομο σε άτομο, η ανοχή του πόνου παρουσιάζει πολύ ευρύτερες διακυμάνσεις και σχετίζεται με την συναισθηματική αντίδραση του ασθενή σε σχέση με το επώδυνο ερέθισμα. Ενώ λοιπόν από νευροφυσιολογική άποψη οι μεταβολές του ουδού του πόνου παρουσιάζουν μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον, από κλινική άποψη μας ενδιαφέρει μόνον η ανοχή του πόνου: Ο ασθενής θα ζητήσει την βοήθεια του γιατρού όχι διότι αισθάνεται ένα ασήμαντο πόνο (ουδός) αλλά όταν ο πόνος αυξηθεί αρκετά ώστε να μην γίνεται ανεκτός, όταν δηλ. υπερβεί το επίπεδο ανοχής. Είναι συνεπώς διαφορετικό πράγμα η δράση του Βελονισμού στον ουδό του πόνου (μελέτη σε νευροφυσιολογικά μοντέλα πόνου σε υγιείς ανθρώπους) και διαφορετικό πράγμα η δράση του Βελονισμού σε επώδυνες παθήσεις (μελέτη σε ασθενείς). Στα πειραματόζωα δεν μετράμε τον ουδό του πόνου αλλά την ανοχή του πόνου συνήθως μέσω μιας αντίδραση συμπεριφοράς (απόσυρση μέλους, ουράς, κραυγή κ.λπ) μετά από έκθεση σε επώδυνο ερέθισμα.
Σαν συμπέρασμα θα λέγαμε ότι η βεβαιωμένη νευροφυσιολογική αναλγητική δράση του Βελονισμού όσον αφορά τον ουδό του πόνου, δεν μας πείθει αναγκαστικά και για αποτελεσματικότητα στην κλινική πράξη. Άρα ο σχεδιασμός πειστικών κλινικών εργασιών παραμένει επιτακτικός.
Ακολουθεί η περιγραφή, σε συντομία, των εργασιών που διαθέτουν ομάδα ελέγχου, ομαδοποιημένες ανάλογα με το είδος αγωγής που έλαβε η ομάδα ελέγχου.

Κλινικές εργασίες
Εργασίες με ομάδα ελέγχου υπό ψευδό-βελονισμό
Στην εργασία των Edelist και συν10, επελέγησαν 30 ασθενείς με οσφυαλγία. Όλοι είχαν υποβληθεί σε συντηρητική θεραπεία που περιελάμβανε κατάκλιση, αναλγητικά, θερμά επιθέματα και φυσιοθεραπεία, χωρίς σοβαρή βελτίωση. Η κλινική εκτίμηση ήταν ότι στις περισσότερες περιπτώσεις πιθανόν να υπήρχε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου χωρίς πιθανότητες επιτυχίας χειρουργικά. (Δεν είχαν υποβληθεί σε έλεγχο με αξονική τομογραφία προφανώς διότι την εποχή εκείνη η μέθοδος μόλις είχε αρχίσει να εφαρμόζεται - 1975, και παράλληλα δεν αναφέρεται ο αριθμός των υποβληθέντων σε μυελογραφία ασθενών). Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες 15 ατόμων. Η πρώτη ομάδα υπεβλήθη σε Βελονισμό σε δύο "κλασσικά" σημεία Βελονισμού αμφοτερόπλευρα: το πρώτο (UB25) βρίσκεται 3,6 εκ από την μέση γραμμή στο ύψος του μεσοσπονδυλίου διαστήματος 04-05, και το δεύτερο σημείο (Β57) Βρίσκεται στην γαστροκνημία, ανάμεσα στις δύο γαστέρες του γαστροκνημίου μυός. Στην δεύτερη ομάδα έγινε Βελονισμός με επιφανειακή είσοδο της Βελόνας στο δέρμα μόνο και όχι στον μυ, σε δύο περιοχές που δεν αντιστοιχούν σε κάποιο γνωστό σημείο βελονισμού, 5-10 εκ μακριά από τα πρώτα σημεία. Συνολικά έγιναν τρεις συνεδρίες σε κάθε ομάδα ανά δύο ημέρες η συνεδρία. Η αξιολόγηση έγινε από ανεξάρτητο εκτιμητή ο οποίος δεν εγνώριζε σε ποια ομάδα ανήκε ο κάθε ασθενής. Τόσο η αντικειμενική εξέταση των ασθενών (νευρολογική εξέταση, αύξησης εύρους κίνησης, όσο και η υποκειμενική εκτίμηση των ασθενών όσον αφορά την οσφυαλγία η ισχιαλγία, δεν έδειξε σημαντική διαφορά ανάμεσα σης δύο ομάδες (Σημαντική Βελτίωση 7 ασθενών στην πρώτη ομάδα έναντι 6 της δεύτερης). Η γνώμη των συγγραφέων είναι ότι το αποτέλεσμα του Βελονισμού είναι μάλλον λόγω placebo δράσεως.

Εργασίες με ομάδα ελέγχου TENS ή ψευδο-TENS
Ο διαδερματικός ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation - TENS) αποτελεί μία μέθοδο που Βασίζεται στην θεωρία της Πύλης του Πόνου: μέσω επιφανειακών δερματικών ηλεκτροδίων χορηγούνται στο αντίστοιχο της πασχού-σης περιοχής δερμοτόμιο ηλεκτρικά ερεθίσματα μικρής έντασης (μη επώδυνα) και μεγάλης συχνότητας (π.χ. 1ΟΟHz) τα οποία διεγείρουν τις εμμύελες μεγάλης διαμέτρου νευρικές ίνες (Αβ) με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση ενδιάμεσων ανασταλτικών νευρώνων στο οπίσθιο κέρας του Νωτιαίου Μυελού και την επακόλουθη ελάττωση του αριθμού των προσαγομένων στον εγκέφαλο αλγαισθητικών ώσεων11. Επιτυγχάνεται έτσι ελάττωση του συνολικά προσαγόμενου πόνου στο ΚΝΣ.
Στην εργασία των Lehmann και συν12, μελετήθηκαν 54 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία διάρκειας τουλάχιστον έξι μηνών μη ειδικής αιτιολογίας (π.χ. δεν αφορούσε οστεομυελίτιδα, όγκους, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα ή πρόπτωση δίσκου). Η πρώτη ομάδα (18 ασθενείς) υπεβλήθη σε Βελονισμό, η δεύτερη ομάδα (18 ασθενείς) υπεβλήθη σε TENS, και η τρίτη ομάδα (18 ασθενείς) ήταν η ομάδα ελέγχου που υπεβλήθη σε ψευδο-TENS (δηλ. μη λειτουργούντα TENS).
Όλοι οι ασθενείς είχαν αρκετά σοβαρά ενοχλήματα ώστε να εισαχθούν στο νοσοκομείο για τρεις εβδομάδες. Η εκτίμηση των ασθενών περιλάμβανε οπτική αναλογική κλίμακα πόνου, εκτίμηση λειτουργικότητας από τον ασθενή και τον γιατρό, κινητικότητα ΟΜΣΣ, μυϊκή ισχύ κορμού. Παράλληλα με τα ανωτέρω θεραπευτικά μέσα (Βελονισμό, TENS) όλοι οι ασθενείς υπεβάλλοντο σε εκπαιδευτικό πρόγραμμα με ασκήσεις. Επανεξέταση, εκτός από την ημέρα εισόδου και εξιτηρίου, γινόταν και μετά από 6 μήνες. Στο τέλος της θεραπείας, οι τρεις ομάδες δεν παρουσίασαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τα επίπεδα του πόνου αν και ο Βελονισμός έδειξε ελαφρά καλύτερο αποτέλεσμα. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι στην επανεξέταση μετά από 6 μήνες η ομάδα που υπεβλήθη σε Βελονισμό είχε σαφή περαιτέρω βελτίωση (βλ. εικόνα Γ) ενώ ο TENS και ο ψευδο-TENS είχαν την ίδια πορεία. Η γνώμη των συγγραφέων είναι ότι ο TENS δεν πρόσφερε τίποτε σε σχέση με τον ψευδο-TENS ενώ όσον αφορά τον βελονισμό είναι επιφυλακτικοί: "Φαίνεται ότι ελαττώνει τον πόνο σε μερικές περιπτώσεις".
Στην εργασία των Macdonald και συν13, επελέγησαν 18 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, από έτους τουλάχιστον, με συνεχή ενοχλήματα (δεν παρουσίαζαν μεγάλα χρονικά μεσοδιαστήματα χωρίς ενοχλήματα). Η προσπάθεια να επιλεγούν ασθενείς με συνεχή πόνο έγινε για να μην συμπέσει η χρονική περίοδος διενέργειας της εργασίας με μία αυτόματη ύφεση της ασθένειας, όπως συχνά παρουσιάζουν οι χρόνιες οσφυαλγίες, ώστε να εξαχθούν πιο αξιόπιστα αποτελέσματα. Στους 9 ασθενείς γινόταν συνεδρίες επιφανειακού Βελονισμού (η βελόνα έμπαινε μόνο στο δέρμα, πάνω από σημεία ευαισθησίας στην πίεση - "Trigger Points" - και όχι σε μύς ή περιτονίες), από 5-20 λεπτά συνοδεία ηλεκτρικού ερεθισμού συχνότητος 2Ηz. Οι συνεδρίες γινόταν μια ανά εβδομάδα και ο μέγιστος αριθμός τους ανά ασθενή ήταν 10. Η ομάδα ελέγχου περιλάμβανε 9 ασθενείς τυχαία επιλεγμένους υπεβλήθησαν σε placebo θεραπεία με μη λειτουργούσα συσκευή TENS (ψευδο-TENS) . Η αξιολόγηση, από ανεξάρτητους των θεραπευτών εκτιμητές, γινόταν με την μέτρηση πέντε παραμέτρων: ένταση πόνου, έκταση πόνου, κινητικότητα - δραστηριότητα, φυσικά σημεία (Lasseque κλπ.), ελάττωση του πόνου αμέσως μετά από κάθε θεραπεία. Όλες οι παράμετροι παρουσίασαν Βελτίωση. Στις 4 από τις 5 παραμέτρους (εκτός της έντασης του πόνου) η ομάδα του Βελονισμού παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφορά (Ρ < 0,01 για την συνδυασμένη εκτίμηση των παραμέτρων) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
Στην εργασία του Laitinen14 έγινε σύγκριση δύο ομάδων ασθενών με χρόνια "χαμηλή" οσφυαλγία/ισχιαλγία. Στην πρώτη ομάδα έγινε βελονισμός και στην δεύτερη TENS. Οι συνεδρίες γινόταν δύο φορές την εβδομάδα και κυμάνθηκαν συνολικά από δύο έως δέκα (πέντε κατά μέσο όρο στις δύο ομάδες. Η επιλογή των σημείων ερεθισμού γινόταν και στις δύο ομάδες βάσει των ιδίων αρχών, είτε στο αντίστοιχο δερμοτόμιο του πόνου είτε κατά μήκος του αντίστοιχου νευρικού κορμού. Οι βελόνες ετοποθετούντο βαθιά στους μύες και γινόταν "χειρισμός" τους (περιστροφή) ανά πέντε λεπτά. Στον TENS το ηλεκτρικό ερέθισμα είχε τετράγωνη κυματομορφή, διάρκεια 1msec και συχνότητα 50Ηζ. Η διάρκεια των συνεδριών ήταν και στις δύο ομάδες περίπου είκοσι λεπτά. Αμέσως μετά το τέλος της θεραπείας παρατηρήθηκε πλήρης ή μέτρια ύφεση του πόνου στο 58% των ασθενών στην ομάδα του Βελονισμού και 46% στην ομάδα του TENS. Στην επανεξέταση μετά δύο μήνες τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν περίπου τα ίδια ενώ μετά από έξι μήνες ήταν 33% και 21% αντίστοιχα. Παρά την υπεροχή του βελονισμού στα ποσοστά αυτά, η διαφορά του από τον TENS δεν είναι στατιστικά σημαντική.

Εργασίες με ομάδα ελέγχου χωρίς θεραπεία
Στην εργασία των Thomas και Lundemberg15, έγινε προσπάθεια να αξιολογηθούν διάφοροι τύποι βελονιστικού ερεθισμού σε 40 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (από εξαμήνου και πλέον) που οφειλόταν σε "ερεθισμό" νευρικών ριζών ή μυών/τενόντων/συνδέσμων χωρίς όμως μόνιμες βλάβες νευρικού ιστού (nociceptive pain). Οι συχνότερα τεθείσες διαγνώσεις ήταν οστεοαρθρίτιδα της ΟΜΣΣ, οστεοαρθρίτιδα της ιερολαγονίου άρθρωσης συν ισχιαλγία, εκφύλιση μεσοσπονδυλίων δίσκων, χρόνια δισκοκήλη με ισχιαλγία, χρόνιο οσφυϊκό strain με/χωρίς ισχιαλγία, κεντρική πρόπτωση δίσκου.
Δέκα ασθενείς έλαβαν θεραπεία με παραδοσιακό βελονισμό (κάνοντας "χειρισμό" των βελονών με το χέρι, δηλ. στρίψιμο ή κίνηση μέσα-έξω), δέκα υποβλήθησαν σε ηλεκτροβελονισμό (δηλ. διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος στην βελόνα από πηγή συνεχούς ρεύματος) με συχνότητα ηλεκτρικού ερεθίσματος 2Ηz, δέκα έλαβαν αγωγή με ηλεκτροβελονισμό συχνότητος 80Ηz και δέκα δεν έλαβαν θεραπεία. Η αξιολόγηση των ασθενών έγινε έξι εβδομάδες και έξι μήνες μετά το πέρας της θεραπείας και περιλάμβανε κινητικότητα, δραστηριότητα σχετιζόμενη με τον πόνο, λεκτική περιγραφή του πόνου, εκτίμηση του ασθενούς της συνολικής κατάστασης του. Στις έξι εβδομάδες και οι τρεις ομάδες ασθενών που έλαβαν θεραπεία παρουσίασαν σημαντική βελτίωση (Ρ < 0,01 έως Ρ < 0,001) στις τρεις από τις τέσσερις αξιολογηθείσες παραμέτρους σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Μετά έξι μήνες επίσης σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε μόνον στην ομάδα που υπεβλήθη σε ηλεκτροβελονισμό 2Ηz.
Η εργασία των Ζαφειροπούλου και συν16, έγινε στο Ιατρείο Πόνου του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και αφορούσε ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία πρόσφατης έναρξης. Σε 24 ασθενείς έγινε βελονισμός σε τοπικά αλλά και μακρινά σημεία από την περιοχή του πόνου επί 8 ημέρες, καθημερινά. Η ομάδα ελέγχου περιλάμβανε ίσο αριθμό ασθενών (24) με παρόμοιο πρόβλημα οι οποίοι έπαιρναν επί 10 ημέρες εικονική θεραπεία με δισκία σακχαρόζης. Η εκτίμηση των ασθενών περιλάμβανε νευρολογική εξέταση, υποκειμενικές εκδηλώσεις, κινητικότητα - βάδιση, εκτίμηση αντιρροπιστικής σκολίωσης, εκτίμηση συναισθηματικής φόρτισης και stress και πρόκληση πόνου. Η πρώτη ομάδα παρουσίασε σημαντικά καλλίτερα αποτελέσματα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου και ιδιαίτερα η παράμετρος του πόνου και της συναισθηματικής φόρτισης.
Στην εργασία των Coan και συν17. 50 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (από εξαμήνου τουλάχιστον) υποβλήθηκαν σε 10 συνεδρίες παραδοσιακού βελονισμού στο τέλος της οποίας το 79% παρουσίασε σημαντική βελτίωση όσον αφορά τις παραμέτρους του πόνου όσο και την κατανάλωση φαρμάκων. Μετά από 40 εβδομάδες το ποσοστό αυτό είχε πέσει στο 58%. Η σύγκριση έγινε με ομάδα ασθενών χωρίς αγωγή στην οποία δεν παρατηρήθηκαν μεταβολές κατά την διάρκεια των 40 εβδομάδων.

Εργασίες διασταυρούμενες ("cross over")
Στην εργασία των Fox και Melzack18 έγινε επίσης σύγκριση ομάδας βελονισμού με ομάδα πραγματικού TENS. Συνολικά μελετήθηκαν 12 ασθενείς που χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες: η πρώτη ομάδα υπεβλήθη σε δύο συνεδρίες βελονισμού, ανά εβδομάδα, και μετά σε δύο συνεδρίες TENS, ανά εβδομάδα επίσης. Η δεύτερη ομάδα ασθενών υπεβλήθη στις ίδιες θεραπείες αλλά με αντίστροφη πορεία (cross over). Έξι από αυτούς είχαν υποβληθεί σε δισκεκτομή και από αυτούς δύο και σε σπονδυλοδεσία.
Δύο είχαν δισκοκήλη αποδεδειγμένη με μυελογραφία αλλά δεν είχαν θεωρηθεί κατάλληλοι για επέμβαση. Τρεις είχαν μετατραυματική οσφυαλγία και ένας οστεοαρθρίτιδα της οσφυϊκής μοίρας. Όλοι είχαν υποβληθεί ανεπιτυχώς σε διάφορα είδη θεραπείας. Τα σημεία βελονισμού ήταν τρία συχνά χρησιμοποιούμενα σε οσφυαλγίες συν trigger points και γινόταν χειρισμός (κίνηση-στρίψιμο επί τρία λεπτά συνολικά) των βελονών με το χέρι (όχι ηλεκτροΒελονισμός). Ο TENS γινόταν με την τοποθέτηση των ενεργών ηλεκτροδίων στα ίδια σημεία επί 30 λεπτά. Η αξιολόγηση γινόταν με το ερωτηματολόγιο πόνου McGill. Η αποτελεσματικότητα των δύο μεθόδων απεδείχθη η περίπου η ίδια (μη στατιστικά σημαντική) και συγκεκριμένα ύφεση του πόνου κατά τουλάχιστον 33% στο 75% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε TENS. Η μέση διάρκεια της ύφεσης του πόνου ήταν 40 ώρες μετά την συνεδρία του βελονισμού και 23 ώρες μετά την συνεδρία του TENS. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο βελονισμός υπερέχει του TENS διότι είναι πιο σύντομη η εφαρμογή του και διότι απαιτούνται λιγότερες συνεδρίες για την επίτευξη του ίδιου αποτελέσματος. Στην εργασία των Mendelson και συν19, μελετήθηκαν 77 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία. Αφού έγινε μια αρχική παρατήρηση και εκτίμηση επί 15 ημέρες, οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες: Η πρώτη ομάδα υπεβλήθη σε συνεδρίες παραδοσιακού βελονισμού δύο φορές την εβδομάδα επί τέσσερις εβδομάδες ενώ η δεύτερη ομάδα υπεβλήθη σε εικονική θεραπεία με ενδοθερμικές ενέσεις ξυλοκαίνης σε τυχαία σημεία. Ακολούθησε ένας μήνας χωρίς θεραπεία και για τις δύο ομάδες και η ανωτέρω διαδικασία επανελήφθη αντίστροφα: η πρώτη ομάδα έλαβε την εικονική θεραπεία και η δεύτερη ομάδα την θεραπεία με βελονισμό. Το αποτέλεσμα δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα σης δύο ομάδες όσον αφορά την μείωση του πόνου συνολικά αλλά και την κατανάλωση φαρμάκων. Οι συγγραφείς καιαλήγουν στο συμπέρασμα ότι το placebo στοιχείο του Βελονισμού είναι σημαντικό στην κλινική πράξη παρά την παραδεδεγμένη νευροφυσιολογική αναλγητική του δράση.

Εργασίες με ομάδα ελέγχου υπό συμβατική αγωγή
Στην εργασία των Gunn και συν20. συμμετείχαν 56 ασθενείς με οσφυαλγία διαρκείας τουλάχιστον 12 εβδομάδων. (Μέσος όρος 28,6 εβδ.) και οι οποίοι είχαν υποβληθεί ανεπιτυχώς σε φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς, από της εισόδου τους στην κλινική υπεβλήθησαν στην συνήθη -συμβατική- αγωγή με φυσιοθεραπεία, ασκήσεις και εργοθεραπεία. Οι 29 ασθενείς υπεβλήθησαν εκτός της συμβατικής και σε θεραπεία με βελονισμό στα κινητικά σημεία των μυών της οσφύος, των γλουτών και των κάτω άκρων ενώ οι 27 μόνον στην συμβατική θεραπεία. Έγιναν 7,9 συνεδρίες κατά μέσο όρο με συχνότητα δύο εβδομαδιαίως. Αξιολόγηση των ασθενών έγινε κατά την έξοδο τους από την κλινική, μετά 12 εβδομάδες και αρκετά αργότερα (κατά μέσο όρο στις 27,3 εβδ.). Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε βελονισμό παρουσίασαν σαφώς μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Συγκεκριμένα, στην δεύτερη επανεξέταση, οι 18 από τους 29 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε βελονισμό είχαν επιστρέψει στην αρχική εργασία τους σε αντίθεση με την ομάδα ελέγχου από την οποία μόνον οι 4 από τους 27 είχαν επιστρέψει στην ίδια εργασία ενώ 14 είχαν αναγκασθεί να βρουν ελαφρύτερη εργασία. Σημαντική διαφορά υπήρχε και στον αριθμό των απωλεσθεισών ημερών εργασίας στις δύο ομάδες. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η μέθοδος "είναι δικαιολογημένο να εφαρμόζεται στις οσφυαλγίες με πόνο μυοπε-ριτονιακής αιτιολογίας (και όχι οστικής) που αποτελούν και την πλειοψηφία των χρόνιων οσφυαλγιών".

Εργασίες με Laser στα σημεία βελονισμού
Στην εργασία των Kreczi και Klingler21 έγινε crossover μελέτη 21 ασθενών νοσηλευμένων για ριζίτικα και ψευδοριζιτικά σύνδρομα - περιλαμβανομένων ισχιαλγιών - οσφυαλγιών (18 ασθενείς). Όλοι υπεβλήθησαν σε έλεγχο με αξονική τομογραφία και ηλεκτρομυογράφημα. Στην μία ομάδα των -τυχαία επιλεγέντων- ασθενών εφαρμόσθηκε αγωγή με Laser (Helium-Neon) σε σημεία βελονισμού για 24-48 ώρες ακολουθούμενη από ψευδο-Laser (μη λειτουργούσα συσκευή με εφαρμογή στα ίδια σημεία). Η δεύτερη ομάδα ασθενών έλαβε το ίδιο είδος αγωγής με αντίστροφη σειρά. Η αξιολόγηση του πόνου γινόταν με οπτική αναλογική κλίμακα από τους ασθενείς. Μετά την εφαρμογή του placebo 11 ασθενείς (50%) δεν παρουσίασαν ύφεση του πόνου σε αντίθεση με την πραγματική θεραπεία αμέσως μετά την οποία όλοι εκτός ενός (95%) παρουσίασαν ύφεση του πόνου. Τα μέσα επίπεδα της έντασης του πόνου στις δυο ομάδες (Laser-placebo) είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά 15 λεπτά, μία ώρα και έξι ώρες αμέσως μετά την εφαρμογή της κάθε αγωγής. Η γνώμη των συγγραφέων είναι ότι τουλάχιστον τα άμεσα αποτελέσματα της διέγερσης των σημείων Βελονισμού με "soft" Laser είναι ανώτερα από το placebo.

Βελονισμός/διήθηση με φάρμακα στα Trigger Points (TP)
Η συμβολή των Trigger Points στην παθογένεια διαφόρων μυοσκελετικών / μυοπεριτονιακών συνδρόμων έχει εκτενώς περιγραφεί από την Janet Travell στην δεκαετία του πενήντα.21α, 44 Στο θέμα της θεραπείας των Trigger Points δεν υπάρχει ταύτιση απόψεων. Η Travell συνιστά διήθηση με τοπικό αναισθητικό και ασκήσεις διατάσεως του πάσχοντος μυός αφού προηγηθεί τοπική ψύξη με ειδικό Spray. Ο Cyriax εφάρμοζε διήθηση με κορτικοειδή βραδείας απορρόφησης και παράλληλα κινητοποίηση των αρθρώσεων (Joint mobilization) με χειροπρακτικούς χειρισμούς21β, άλλοι διήθηση με τοπικό αναισθητικό και κορτικοειδές21γ, και άλλοι μόνον τρύπημα με βελόνα (dry needling) το οποίο φαίνεται ότι ασκεί ειδική δράση21δ.
Οι Garvey και συν21ε. αποφάσισαν να ερευνήσουν την αποτελεσματικότητα της "απενεργοποίησης" (της θεραπείας της τοπικής φλεγμονής) των Trigger points τα οποία συχνά, όπως αναφέρεται παρακάτω, αποτελούν αιτιολογικούς παράγοντες ή παράγοντες συντήρησης μιας οσφυαλγίας. Για τον σκοπό αυτό διαίρεσαν 63 οσφυαλγικούς ασθενείς σε τέσσερις ομάδες: Στην πρώτη γινόταν διήθηση των TP μόνο με ξυλοκαϊνη, στην δεύτερη ξυλοκαϊνη και στεροειδές, στην τρίτη βελονισμός (dry needling) και στην τέταρτη ειδικό ψυκτικό σπρέι και μασσάζ τοπικά (acupressure). Κανείς ασθενής δεν παρουσίαζε νευρολογική σημειολογία ή αντανάκλαση του πόνου στο κάτω άκρο ή παθολογία στις απλές ακτινογραφίες ΟΜΣΣ. (Η οσφυαλγία τους χαρακτηρίστηκε "Lumbar Strain", δηλ. μηχανικού τύπου οσφυαλγία χωρίς ανατομικές βλάβες ή συμμετοχή προσβολής νευρικού ιστού). Όλοι είχαν υποβληθεί σε συντηρητική αγωγή επί τέσσερις εβδομάδες πριν ενταχθούν στο πρόγραμμα θεραπείας των Trigger Points. Ο βελονισμός φάνηκε αποτελεσματικός στο 63% των ασθενών στο τέλος της θεραπείας ενώ οι ενισχύσεις φαρμάκων Βελτίωσαν το 42% των ασθενών (Ρ < 0.09). Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι το είδος της εγχυόμενης ουσίας στο Trigger Point δεν έχει κλινική σημασία αλλά το μηχανικό ερέθισμα καθαυτό και ότι ο Βελονισμός των TP αποτελεί ένα χρήσιμο επικουρικό μέσο στην θεραπεία της οσφυαλγίας αυτού του τύπου.

Εργασίες χωρίς ομάδα ελέγχου - Κριτήρια επιλογής εργασιών
Διάφορες κλινικές εργασίες που αφορούν την δράση του Βελονισμού στην οσφυαλγία έχουν ανακοινωθεί σε διάφορα περιοδικά. Πολλές από αυτές δεν διαθέτουν ομάδα ελέγχου. Οι περισσότερες είναι δημοσιευμένες στο αγγλόφωνο Κινεζικό περιοδικό "The Journal of Traditional Chinese Medicine"22,23,24,25,26,27. Χωρίς καμμία διάθεση μείωσης του περιοδικού (περιλαμβάνεται στο Index Medicus και σε άλλες γνωστές βάσεις δεδομένων - π.χ. Medline - όπως εξάλλου και όλες οι εργασίες που έχουν περιληφθεί στην ανασκόπηση), δεν περιλάβαμε τις δημοσιευθείσες εκεί εργασίες για τους εξής λόγους: α) πολλές από αυτές δεν αξιολογούν την δράση του βελονισμού ως μεθόδου χρησιμοποιούσης συνδυασμό σημείων για την θεραπεία διαφόρων τύπων οσφυαλγίας αλλά μεμονωμένων σημείων π.χ. η δράση του σημείου Α σε ασθενείς με οσφυαλγία. Στόχος των εργασιών αυτών δεν είναι η αξιολόγηση του Βελονισμού συνολικά ως θεραπευτικού μέσου της οσφυαλγίας αλλά η πιθανή θεραπευτική επίδραση του συγκεκριμένου σημείου που ελέγχεται. Εργασίες τέτοιου τύπου είναι εύλογο να μην είναι δυνατόν να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση ως μη χρησιμοποιούσες σωστή βελονιστική τεχνική β) πολλές από τις εργασίες αυτές έχουν διενεργηθεί από τους λεγόμενους γιατρούς της Παραδοσιακής Κινεζικής Ιατρικής και όχι από γιατρούς εκπαιδευμένους στην επιστημονική Ιατρική Δυτικού τύπου. Οι γιατροί αυτοί εκπαιδεύονται επί τριετία σε παραδοσιακές θεραπευτικές μεθόδους διδασκόμενοι στοιχεία μόνον της Ανατομίας, φυσιολογίας και παθολογίας. Στην Κίνα λειτουργούν 25 τέτοιες σχολές παραδοσιακής Κινεζικής Ιατρικής παράλληλα με 50 Ιατρικές σχολές Δυτικού τύπου27α. Εργασίες που έχουν διενεργηθεί από παραδοσιακούς γιατρούς συνήθως παρουσιάζουν μεθοδολογικές ελλείψεις τόσο στην επιλογή των ασθενών (ελλιπή στοιχεία, ελλιπής εργαστηριακή και κλινική διερεύνηση, ανεπαρκής παρακολούθηση-επανεξέταση) όσο και στην κριτική στάση απέναντι στην μέθοδο. Οι παραδοσιακοί θεραπευτές, συνεχιστές μιας μακραίωνης παράδοσης πλήρως ενταγμένης στην κουλτούρα της χώρας, είναι πεπεισμένοι για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου και έτσι στερούνται από την αμφιβολία εκείνη που είναι απαραίτητη για την αμερόληπτη αξιολόγηση που απαιτεί μια έρευνα. Εργασίες αντίθετα που έχουν διενεργηθεί σε Ιατρικές κλινικές Δυτικού τύπου και νευροφυσιολογικά εργαστήρια της Κίνας επανδρωμένα με γιατρούς εκπαιδευμένους στην Δυτική (επιστημονική) ιατρική ακολουθούν τους διεθνώς παραδεκτούς μεθοδολογικούς κανόνες και συχνά δημοσιεύονται σε εγκυρότατα διεθνή περιοδικά. Λαμβάνοντας υπ' όψιν τα ανωτέρω θα περιγραφούν κατωτέρω ορισμένες εργασίες που δεν διαθέτουν μεν ομάδα ελέγχου αλλά πληρούν τις εξής προϋποθέσεις: 1) έχουν διενεργηθεί από γιατρούς (Κινέζους ή Δυτικούς) και όχι από παραδοσιακούς θεραπευτές 2) διαθέτουν επαρκή αριθμό ασθενών 3) η επιλογή και κυρίως ο χρόνος παρακολούθησης των ασθενών είναι επαρκής τόσον ώστε να μπορούν να εξαχθούν κάποια συμπεράσματα.
Στην εργασία του Leung28 μελετήθηκαν 20 ασθενείς με οσφυαλγία/ισχιαλγία. Οι περισσότεροι είχαν ευρήματα εκφυλιστικής αρθροπάθειας με στένωση μεσοσπονδυλίων διαστημάτων, οστεοφύτωση και συνοδό μυϊκό σπασμό, όλοι οι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε συντηρητική αγωγή με κατάκλιση και ανπφλεγμονώδη αλλά χωρίς βελτίωση. Χρησιμοποιήθηκαν τέσσερα σταθερά σημεία Βελονισμού (UB23, GB32, UB32, UB40) σε τέσσερις έως εννέα συνολικά συνεδρίες (μέσος όρος επτά). Αρχικά, από το σύνολο των ασθενών οι εννέα παρουσίασαν σημαντική βελτίωση (οι τέσσερις πλήρη ύφεση), οι επτά μέτρια-μικρή βελτίωση (οι τέσσερις δεν παρουσίασαν καμμία βελτίωση. Σε επανεξέταση ανά μήνα και επί ένα έτος οι 13 παρουσίασαν υποτροπή του πόνου και τους επροτάθη δεύτερη σειρά συνεδριών που αποδέχθηκαν οι 11. Από αυτούς οι 4 είχαν "καλή" ανταπόκριση, οι 5 "μέτρια" και οι 2 "πτωχή".
Στην εργασία των Lewith και συν29. μελετήθηκαν 151 ασθενείς με οσφυαλγία ή/και ισχιαλγία και κατεγράφησαν διάφορες παράμετροι πόνου πριν την θεραπεία, στο πέρας της θεραπείας, και σε επανέλεγχο μετά τρίμηνο. Οι παράμετροι αυτές ήταν: α) λεκτική κλίμακα έντασης του πόνου β) διαταραχές ύπνου γ) κατανάλωση αναλγητικών δ) συχνότητα επεισοδίων πόνου. Γινόταν Βελονισμός σε trigger points και σε "κλασσικά σημεία Βελονισμού ανάλογα με την κλινική εικόνα του κάθε ασθενούς. Ο αριθμός των συνεδριών κυμάνθηκε από μία έως δέκα με μέσο όρο τις 5,3. Επί αποτυχίας γινόταν ωτοβελονισμός (δηλ. διέγερση σημείων του αυτιού· είναι μια διαφορετική, τεχνική Γαλλικής εμπνεύσεως, ένα είδος "αίρεσης" του παραδοσιακού βελονισμού). Σημαντικού Βαθμού μεταβολές όσον αφορά όλες συνολικά τις παραμέτρους (υπολογιζόμενη η μεταβολή αυτή με κάποιο ειδικό τρόπο βαθμολόγησης κάθε παραμέτρου) παρατηρήθηκε στο τέλος της θεραπείας στο 70% των ασθενών και συνέχισε να υφίσταται μετά τρεις μήνες στο 55% των ασθενών. Οι ασθενείς που έπασχαν μόνον από ισχιαλγία είχαν το ίδιο ποσοστό βελτίωσης με τους ασθενείς που έπασχαν μόνον από οσφυαλγία. Παρατηρήθηκε μια τάση καλύτερης ανταπόκρισης των ασθενών νεότερης ηλικίας. Ιστορικό επεμβάσεως (πεταλεκτομές κ.λπ.) ή η διάρκεια της νόσου, οριακά μόνον έδειξαν να σχετίζονται με το τελικό αποτέλεσμα.
Στην εργασία του Pointinen29α μελετήθηκαν 70 ασθενείς με οσφυαλγία - ισχιαλγία διαρκείας άνω των 6 μηνών (50 ασθενείς - "χρόνια οσφυαλγία") ή διαρκείας μικρότερης των 6 μηνών (20 ασθενείς - "οξεία οσφυαλγία"). Δώδεκα από αυτούς είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε επεμβάσεις για δισκοκήλη. Όλοι οι ασθενείς πριν την θεραπεία με βελονισμό-TENS είχαν υποβληθεί σε φυσιοθεραπεία, έλξεις, μασσάζ και κατάκλιση χωρίς αισθητή βελτίωση. Οι συνεδρίες βελονισμού (σε παραδοσιακά σημεία και trigger points) και TENS (γινόταν ταυτόχρονα TENS και βελονισμός) είχαν συχνότητα 2-3 την εβδομάδα και ο αριθμός τους κυμάνθηκε από τρεις στις ελαφρές μορφές μέχρι δέκα και πλέον στις σοβαρότερες. Το 80% των ασθενών με οξεία οσφυαλγία και το 60% των ασθενών με χρόνια μορφή είχαν στο τέλος της αγωγής λίγο ή καθόλου πόνο. Το 77% των ασθενών της οξείας μορφής σταμάτησε πλήρως κάθε φαρμακευτική αγωγή. Το 89% του συνόλου δήλωσε ότι σε μελλοντική σοβαρή υποτροπή του πόνου θα προτιμούσε τον βελονισμό ως θεραπεία πρώτης εκλογής. Ο συγγραφέας συμπεραίνει ότι τρεις συνεδρίες βελονισμού-TENS αρκούν για την μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με οξεία μορφή ενώ οι χρονιότερες μορφές δυνατόν να απαιτήσουν συνεδρίες συντήρησης ανά εβδομάδα για αρκετούς μήνες.
Οι Kim και Yount29β διεπίστωσαν λιγότερο εντυπωσιακά αποτελέσματα με 70 επίσης ασθενείς αρκετοί των οποίων είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε ανεπιτυχείς εγχειρήσεις (πεταλεκτομές). Η αξιολόγηση περιλάμβανε ένα ευρύ φάσμα παραμέτρων, υποκειμενικών ή συμπεριφοράς, καθώς και κατανάλωση φαρμάκων. Το 30% χειρουργηθέντων και το 50% των μη χειρουργηθέντων ασθενών ανέφεραν πλήρη ύφεση μετά από 12 συνεδρίες παραδοσιακού βελονισμού. Τα ποσοστά αυτά κατά μεγάλο ποσοστό διατηρήθηκαν σε επανέλεγχο που έγινε μετά έξι μήνες. Οι συγγραφείς, λαμβάνοντας υπ' όψιν ότι οι ασθενείς αποτελούσαν ειδικά επιλεγμένη ομάδα, θεώρησαν τα αποτελέσματα "ενθαρρυντικά".
Στην εργασία των Chen και Huang30 έγινε προσπάθεια αξιολόγησης της μακροπρόθεσμης δράσης του βελονισμού σε διάφορα σύνδρομα χρόνιου πόνου όπως κεφαλαλγιών, αυχεναλγιών, οσφυαλγιών μεθερπητικής νευραλγίας κ.α. Σε ένα σύνολο 586 ασθενών που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με βελονισμό δύο μήνες έως δύο χρόνια πριν, εστάλησαν ερωτηματολόγια ταχυδρομικώς (απάντησαν 311) και περιελάμβανε ερωτήσεις όπως εάν ο Βελονισμός βοήθησε τον πόνο και πόσο (υπήρχαν διαβαθμίσεις), για πόσο διάστημα, εάν παρατήρησαν άλλες εκδηλώσεις (π.χ. πτώση της αρτηριακής πίεσης), συνοδό σχόλια κ.α. Παρά το γεγονός ότι η ανάμιξη ασθενών με ασθένειες διαφορετικής φύσης δεν δίνει την ευκαιρία για εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων, θα παραθέσουμε μόνον τα στοιχεία που προκύπτουν από τους Πίνακες που δημοσιεύονται και που αφορούν 67 ασθενείς με οσφυαλγία. Πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων ανέφερε το 9% των ασθενών, σχεδόν πλήρη το 18%, "καλό αποτέλεσμα" το 10%, μικρή βελτίωση το 5%. Από αυτούς οι 28 είχαν ήδη πριν τον Βελονισμό υποβληθεί σε επέμβαση (πεταλεκτομή, σπονδυλοδεσίες κ.λπ.). Από τους 39 μη χειρουργηθέντες οι 31 (79,5%) δήλωσαν ότι θεωρούν ότι ο βελονισμός "βοήθησε" ενώ οι 7 δήλωσαν ότι "δεν βοήθησε". Από τους 28 χειρουργημένους οι 12 δήλωσαν ότι ο βελονισμός βοήθησε και οι 16 ότι "δεν βοήθησε".

Συζήτηση
Μηχανισμοί της χρόνιας οσφυαλγίας
Όπως ήδη έχει αναφερθεί το ποσοστό του γενικού πληθυσμού που αναφέρει κάποιο επεισόδιο οσφυαλγίας στο παρελθόν είναι πολύ υψηλό και φθάνει σε ποσοστό μέχρι 80%. Ένα ποσοστό 5% από τους ανθρώπους αυτούς θα καταλήξει να πάσχει από χρόνια οσφυαλγία (με διάρκεια τουλάχιστον τρεις μήνες31 και να παρουσιάζει κάποιου (ακόμη και σοβαρού) βαθμού αναπηρία. Η πρόγνωση της οξείας οσφυαλγίας είναι πολύ καλή καθώς το 60-80% των ασθενών παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση έως πλήρη ύφεση μέσα στις επόμενες δύο εβδομάδες από την έναρξη του πόνου32,33,34. Αντίθετα το μικρό ποσοστό (5%) από αυτούς που θα εξελιχθεί η κατάσταση τους σε χρόνια οσφυαλγία, έχει πολύ χειρότερη πρόγνωση. Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι στην χρόνια οσφυαλγία κινητοποιούνται και άλλοι μηχανισμοί (ψυχολογικοί αλλά και οργανικοί ακόμη και οικονομικοί)35 εκτός εκείνων που θεωρείται ότι ευθύνονται για την παθογένεια της οξείας οσφυαλγίας. Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση του θέματος36 κατεγράφησαν οι εξής πιθανές εστίες πρόκλησης του πόνου στους χρονίως πάσχοντες από οσφυαλγία:
1) Εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης που συνήθως συνίστανται σε σχηματισμό οστεοφύτων με επακόλουθη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα ή των μεσοσπονδυλίων τρημάτων. Άλλοτε υπάρχουν νευρολογικά σημεία και άλλοτε όχι. Όταν προκύπτει νευρολογική σημειολογία είναι συνήθως του τύπου της ριζίτικης συνδρομής ή της νευρογενούς διαλείπουσας χωλότητας. Συχνότατα όμως τα ακτινολογικά ευρήματα δεν σχετίζονται κατ' αναλογίαν με τα συμπτώματα: ορισμένοι ασθενείς με πολλά ακτινολογικά ευρήματα (απλή ακτινογραφία και αξονική ΟΜΣΣ) έχουν ελαφρά συμπτωματολογία σε αντίθεση με άλλους εμφανίζοντες θορυβώδη συμπτωματολογία και πτωχά ακτινολογικά ευρήματα37.
2) Κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου που πιέζει ρίζα/ες ή την σκληρά μήνιγγα. Εκφυλιστικές αλλοιώσεις στον μεσοσπονδύλιο δίσκο του τύπου των σχισμών του Ινώδους δακτυλίου. Οι αλλοιώσεις είναι δυνατόν να αναδειχθούν με ειδική "δισκογραφία", (provocative discography - Γίνεται παρακέντηση του δίσκου και έγχυση σκιαγραφικής ουσίας38.
3) Φλεγμονή των μεσοσπονδυλικών διαρθρώσεων (Facet joints). Και στην περίπτωση αυτή η συσχέτιση ακτινολογικών ευρημάτων και συμπτωμάτων είναι πτωχή. Έχει γίνει προσπάθεια ακτινολογικής απεικόνισης και πρόκλησης του πόνου με έγχυση σκιαγραφικού στην άρθρωση και ύφεσης του πόνου με έγχυση τοπικού αναισθητικού39. Ετσι "αποδεικνύεται" ότι ο πόνος προέρχεται από τις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις. Το πρόβλημα της τεχνικής αυτής είναι ότι το σκιαγραφικό συνήθως διαχέεται σε ευρύτερη περιοχή με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η εντόπιση της βλάβης σε ένα μεσοσπονδύλιο επίπεδο. Παράλληλα είναι γνωστό ότι κάθε μεσοσπονδύλια άρθρωση νευρώνεται από περισσότερες της μιας ρίζες. Ετσι καθίσταται ακόμη πιο δύσκολη η συσχέτιση με τα κλινικά νευρολογικά σημεία.
4) "Μυϊκός σπασμός". Το θέμα του μυϊκού σπασμού στην οξεία και χρόνια οσφυαλγία είναι αμφιλεγόμενο40,41. Αλλαγές στον μυϊκό τόνο των παρασπονδυλικών μυών (ή καλύτερα αυξημένη δραστηριότητα των παρασπονδυλικών μυών) έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία. Η αύξηση αυτή μπορεί να οφείλεται είτε σε υιοθέτηση μιας ανταλγικής στάσης (σκολίωσης) είτε σε αντανακλαστική "προστατευτική" μυϊκή σύσπαση λόγω του πόνου που υπάρχει στην περιοχή. Στην χρόνια οσφυαλγία με πίεση ριζών είναι δυνατόν να υπάρχει απονεύρωση των παρασπονδυλικών μυών με επακόλουθη ατροφία. Στην περίπτωση αυτή υπάρχουν και ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα42. Γενικά η παλαιότερη άποψη περί αιτιολογικής συσχέτισης του μυϊκού σπασμού με την οσφυαλγία τείνει να εγκαταληφθεί. Οι παρατηρούμενες διαταραχές στην μυϊκή δραστηριότητα και αντιδραστικότητα των παρασπονδυλίων μυών είναι το αποτέλεσμα μάλλον παρά το αίτιο της παθολογικής διεργασίας. Η κλινική διαπίστωση του μυϊκού "σπασμού" δεν θεωρείται ένα αξιόπιστο κλινικό εύρημα καθώς δεν επιβεβαιώνεται ούτε από γιατρούς της ίδιας κλινικής όταν διαδοχικά εξετάσουν τον ίδιο ασθενή!43
5) Μυοπεριτονιακά σημεία ευαισθησίας (Trigger Points). Η Κλινική εικόνα που δημιουργούν τα trigger points συχνά περιλαμβάνει πόνο στην οσφύ ή σε ένα κάτω άκρο δημιουργώντας έτσι ένα ψευδοριζιτικό σύνδρομο. Trigger points που βρίσκονται στους παρασπονδυλικούς μύες, τους γλουτιαίους μύες, στον λαγονοπλευρικό μυ, τον απιοειδή ή τον τετράγωνο οσφυϊκό δημ ουργούν συχνά έντονες οσφυαλγίες ή "ισχιαλγίες"44. (Εικόνα Α) Συχνά μάλιστα ο έλεγχος με αξονική τομογραφία των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων αναδεικνύει, ως τυχαίο εύρημα, κάποια μικρή πρόπτωση δίσκου στην οποία (πρόπτωση) λανθασμένα αποδίδεται η κλινική εικόνα με αποτέλεσμα καθυστέρηση της σωστής διάγνωσης, αχρησίες επεμβάσεις κ.λπ. Η διάγνωση και εντόπιση των σημείων ευαισθησίας γίνεται κυρίως με την ψηλάφηση. Έχει μάλιστα διαπιστωθεί ότι σε μυελογραφίες και MRI της ΟΜΣΣ στο 10-20% των υγιών ενηλίκων χωρίς ιστορικό οσφυαλγίας αναδεικνύει πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου!45,46,47 Αν και παλαιότερα είχε αμφισβητηθεί η ύπαρξη των σημείων ευαισθησίας ως ξεχωριστών παθολογικών περιοχών λόγω αδυναμίας καθορισμού ιδιαίτερων παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών, τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει μελέτες που με ειδικές τεχνικές ανέδειξαν σαφή παθολογοανατομικά ευρήματα48,48α,48β. Όσον αφορά την θεραπεία των σημείων αυτών έχει διαπιστωθεί ότι ο Βελονισμός (το απλό τρύπημα τους με μία βελόνα - dry needling) είναι εξ ίσου αποτελεσματικός με την διήθηση τους με τοπικά αναισθητικά ή κορτικοειδή βραδείας αποδέσμευσης. Η δημιουργία των σημείων ευαισθησίας αποδίδεται σε παθολογικά κινητικά πρότυπα που προκαλούν υπερφόρπση ορισμένων μυών με αποτέλεσμα την συντήρηση μιας άσηπτης φλεγμονώδους εξεργασίας που καταλήγει σε ανάπτυξη "γεφυρών" συνδετικού ιστού ανάμεσα σε δέσμες μυϊκών ινών. Παράλληλα η συνεχής έκλυση ουσιών της φλεγμονής (ισταμίνη, προσταγλανδίνες, Βραδυκινίνη, ουσία Ρ, κ.ά. προκαλεί ευαισθητοποίηση των αισθητικών νευρικών ινών της περιοχής αλλά και κεντρικής ευαισθητοποίησης (στο επίπεδο των οπισθίων κεράτων του Νωτιαίου Μυελού) με αποτέλεσμα την συνεχή εκφόρτιση αλγαισθητικών ώσεων στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και την συντήρηση του επώδυνου συνδρόμου49,50. Καταλήγοντας θα λέγαμε ότι η χρόνια οσφυαλγία (αλλά και ο χρόνιος πόνος γενικότερα) είναι ένα σύνθετο παθολογικό φαινόμενο που δεν οφείλεται μόνον στην συντήρηση κάποιας επώδυνης εστίας στην περιφέρεια (π.χ. στους μυς, τα οστά, τα περιφερικά νεύρα), αλλά και στην ευαισθητοποίηση και συμμετοχή ειδικών περιοχών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

Πως δρα ο βελονισμός
Αν και την τελευταία εικοσιπενταετία έχουν διενεργηθεί αρκετές εκατοντάδες ερευνητικές εργασίες πάνω στους Νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς που κινητοποιεί ο Βελονισμός, το όλο θέμα δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένο αφ ενός μεν διότι υπάρχουν ακόμη αρκετά κενά στην γνώση των μηχανισμών του πόνου αλλά και διότι τα αποτελέσματα ορισμένων εργασιών που μελέτησαν την δράση των μηχανισμών αναλγησίας με Βελονισμό είναι αντιφατικά.
Λεπτομέρειες πάνω στο θέμα έχουν δημοσιευθεί πρόσφατα σε σχετική ανασκόπηση. Εν συντομία πάντως θα μπορούσαμε να αποδώσουμε την αναλγητική δράση του Βελονισμού στον χρόνιο πόνο σε δύο επιμέρους δράσεις:
1) Στην τοπική δράση η οποία συνίσταται κυρίως σε κινητοποίηση μηχανισμών επούλωσης των Trigger Points, εάν υπάρχουν. Τα trigger points ήταν γνωστά στους Κινέζους θεραπευτές από την αρχαία εποχή (τα ονόμαζαν σημαία "ωχ ναι" λόγω της ευαισθησίας τους στην πίεση51. Ο Melzack μάλιστα διαπίστωσε ότι τα από την Travell περιγραφέντα trigger points συμπίπτουν σε σημαντικό ποσοστό (περίπου 70%) με κλασσικά σημεία Βελονισμού52. Ο Gunn επίσης διαπίστωσε ότι συχνά τα σημεία Βελονισμού ταυτίζονται με τα κινητικά σημεία διαφόρων μυών53 (κινητικό σημείο ενός γραμμωτού μυός είμαι το σημείο στο οποίο εισδύει το κινητικό νεύρο στον μύ). Ο ίδιος συγγραφέας σε άλλη εργασία του σε οσφυαλγικούς ασθενείς διαπίστωσε ότι σημαντικό ποσοστό οσφυαλγικών ασθενών παρουσίαζαν ευαισθησία σε κινητικά σημεία διαφόρων μυών στην περιοχή της οσφυαλγίας (αλλά και μακριά από αυτήν - Βλ. εικόνα Β) και συμπεραίνει ότι η παρουσία ευαισθησίας στα σημεία αυτά έχει και προγνωστική αξία54. Η παραδοσιακή Κινεζική Ιατρική θεωρεί τον Βελονισμό των trigger points ως μια "πρωτόγονη" μορφή Βελονισμού55.
2) Στην κεντρική δράση, δηλ. στην διέγερση του λεγόμενου ενδογενούς συστήματος αναλγησίας, όπως ήδη αναφέρθηκε και ανωτέρω, το κεντρικό νευρικό σύστημα δεν είναι απλώς ένας δέκτης αναγνώρισης των επώδυνων μηνυμάτων (αλγαισθητικών ώσεων) από την περιφέρεια (π.χ. από την πιεζόμενη ρίζα στην οσφυϊκή μοίρα) αλλά διαθέτει και ειδικούς μηχανισμούς ελέγχου και περιορισμού της αγωγής των ώσεων αυτών μέσω ενεργοποίησης ειδικών νευρωνικών κυκλωμάτων που χρησιμοποιούν ως νευρομεταβιβαστές ειδικές ουσίες (ενδογενή οπιούχα, την σεροτονίνη, την νοραδρεναλίνη κα).
Σε περιστατικά χρόνιας οσφυαλγίας ο Βελονισμός δρα κινητοποιώντας και τους δύο μηχανισμούς διότι trigger points συνήθως υπάρχουν σε μύες της οσφύος αλλά και διότι συχνά έχει δημιουργηθεί στον ασθενή με χρόνια οσφυαλγία κεντρική ευαισθητοποίηση (δηλ. "ανεπαρκής λειτουργία" του ενδογενούς συστήματος αναλγησίας) με αποτέλεσμα ο ασθενής τον υπάρχοντα πόνο να τον Βιώνει εντονότερα.

Ποιες ιδιαιτερότητες έχει ο σχεδιασμός εργασιών αξιολόγησης των κλινικών εφαρμογών του Βελονισμού;
Ο σχεδιασμός εργασιών που αξιολογούν το αναλγητικό αποτέλεσμα του Βελονισμού δεν είναι εύκολος. Γενικά θα λέγαμε ότι η μέτρηση του πόνου δεν γίνεται ακόμη με ικανοποιητικό τρόπο. Απόδειξη του γεγονότος αυτού αποτελεί η ύπαρξη και χρησιμοποίηση πολυάριθμων κλιμάκων πόνου με τις οποίες γίνεται προσπάθεια ποσοτική (π.χ. οπτική αναλογική κλίμακα πόνου) ή ποιοτική/ποσοτικής (π.χ. ερωτηματολόγιο πόνου McGill) καταγραφής του πόνου. Το πρόβλημα αξιολόγησης της κλινικής αναλγητικής δράσης του βελονισμού εντάσσεται στο γενικότερο πρόβλημα αξιολόγησης των μη φαρμακευτικών μορφών θεραπείας. Σε μια ανασκόπηση όλων των κλινικών εργασιών που δημοσιεύθηκαν μεταξύ των ετών 1979 και 1985 πάνω στην κλινική δράση ποικίλων φυσικών μέσων διαπιστώθηκε ότι μόνο το 4% των εργασιών αυτών είχε ομάδα ελέγχου56. Οι ιδιαιτερότητες του σχεδιασμού εργασιών που μελετούν την αναλγητική δράση του Βελονισμού είναι αρκετές. Οι κυριότερες είναι:
1) Δυσκολία εφαρμογής της διπλής - τυφλής μεθόδου. Το φάρμακο ως θεραπευτικό μέσο είναι εύκολο να μελετηθεί. Καταγράφουμε τα επίπεδα του, μελετούμε την φαρμακοκινητική του, έχουμε την ευκολία κατασκευής πανομοιότυπου placebo. Ετσι είναι εύκολη η διεξαγωγή διπλών τυφλών εργασιών που θεωρούνται σήμερα οι πιο αξιόπιστες. Τα μη φαρμακευτικά θεραπευτικά μέσα (Βελονισμός, φυσιοθεραπεία) δεν παρέχουν αυτές τις δυνατότητες. Ο λεγόμενος "ψευδοβελονισμός" είναι ένα είδος placebo βελονισμού στον οποίο τοποθετούμε τις Βελόνες σε λάθος σημεία. Ο τρόπος αυτός επιτρέπει τον σχεδιασμό μόνον μονών - τυφλών εργασιών αφού Βεβαίως ο θεραπευτής γνωρίζει ότι τοποθετεί τις βελόνες σε λάθος σημεία. Ο ψευδοβελονισμός διαθέτει πέραν αυτού και άλλο σοβαρό μειονέκτημα: πιθανότατα δεν είναι πραγματικό placebo αλλά διαθέτει εγγενή αναλγητική δράση, τουλάχιστον προσωρινά. Έχει διαπιστωθεί από αρκετές νευροφυσιολογικές έρευνες ότι η εφαρμογή επώδυνου ερεθίσματος οπουδήποτε στο σώμα αναστέλλει την μετάδοση προσαγωγών αλγοδεκπκών ώσεων από προϋπάρχον, συνεχώς εφαρμοζόμενο σε άλλη περιοχή του σώματος, αλγεινό ερέθισμα. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω κινητοποίησης μηχανισμών αναλγησίας σε Νωτιαίο και στελεχιαίο επίπεδο. Το είδος αυτό αναλγησίας λέγεται DNIC (Diffuse Noxious Inhibitory Controls)57,58,59,60 και βεβαίως δεν έχει καμμία σχέση με τους μηχανισμούς του TENS και της Πύλης του Πόνου που κινητοποιούνται όχι από επώδυνα ερεθίσματα αλλά από διέγερση των Αβ ινών. Συνεπώς κάθε τρύπημα με βελόνα σε οποιοδήποτε τυχαίο σημείο του σώματος, ασκεί, τουλάχιστον κατά τον χρόνο εφαρμογής του, μια αναλγητική δράση DNIC και συνεπώς δεν αποτελεί πραγματικό placebo. Αρα σε μια εργασία αυτού του τύπου, όπως η εργασία των Edelist και συν.10 δεν είναι βέβαιο ότι η μη ανάδειξη στατιστική σημαντικότητας ανάμεσα στην ομάδα του πραγματικού και του placebo βελονισμού αποδεικνύει και την μη δράση του βελονισμού καθώς η ανάμειξη στατιστικά σημαντικού αποτελέσματος θα απαιτούσε σαφώς μεγαλύτερα δείγματα ασθενών. Ένα άλλο πρόβλημα στην εφαρμογή μονής τυφλής μεθόδου είναι η χρήση στην ομάδα ελέγχου ψευδο-TENS όπως π.χ. στις εργασίες των Lehman12 και MacDonald13. Ο πραγματικός TENS δημιουργεί στον ασθενή ένα αίσθημα δόνησης ή μουδιάσματος λόγω διέγερσης των Αβινών. Ο ψευδο-TENS αντίθετα δεν δημιουργεί κανένα αίσθημα με αποτέλεσμα να είναι πιθανή η αντίληψη της placebo αγωγής από μέρους του ασθενή.
2) Εξατομίκευση της θεραπείας / αιτιολογική ομαδοποίηση των ασθενών.
Ένα σοβαρό πρόβλημα είναι η ανάγκη εξατομίκευσης της θεραπείας διότι συχνά τα σημεία που επιλέγονται για Βελονισμό αλλάζουν ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Το πρόβλημα αυτό αναδεικνύεται σε εργασίες που ακολουθούνται τρόποι Βελονισμού Βάσει συγκεκριμένων "συνταγών" όπως π.χ. στις εργασίες των Mendelson, Fox, Edelist, Ζαφειρόπουλου10,16,18,19. Ενδιαφέρον έχει να παρατηρήσει κανείς τα σημεία που επελέγησαν στις διάφορες εργασίες: όλοι σχεδόν επικαλούνται πηγές παραδοσιακού βελονισμού αλλά επιλέγουν διαφορετικά σημεία. Ο μηχανιστικός αυτός τρόπος επιλογής σημείων δεν είναι ο αποτελεσματικότερος, αφ ενός διότι αγνοεί άλλα καταλληλότερα σημεία που ενδεχομένως αγνοήθηκαν, αλλά και διότι δεν περιλαμβάνει τα trigger points που συνήθως υπάρχουν. (Στο σημείο αυτό ίσως θα πρέπει να επισημανθεί ότι και σε απλές ριζίτικες συνδρομές παρατηρούνται trigger points λόγω των ανώμαλων κινητικών προτύπων που αναγκάζεται να υιοθετεί ο ασθενής). Σε ορισμένες εργασίες αναφέρεται ότι περιελήφθησαν trigger points στην θεραπεία (π.χ. στις εργασίες των Gunn και συν.20 και στην εργασία των MacDonald και συν13. Σε άλλες εργασίες είτε δεν περιελήφθησαν10,16,18,19 είτε δεν αναφέρεται σαφώς εάν γινόταν βελονισμός των σημείων αυτών17.
Ένα άλλο σοβαρό θέμα, συναφές με τα ανωτέρω, είναι αυτό της επιλογής ομοιογενούς δείγματος ασθενών. Η οσφυαλγία δεν συνιστά νόσο αλλά σύμπτωμα πολλών διαφορετικών νοσολογικών οντοτήτων και για τούτο η αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει ασθενείς με κατά το δυνατόν συγγενή παθολογία αλλά και έκταση βλαβών. Παρά το γεγονός ότι σε μεγάλο ποσοστό ασθενών ο παρακλινικός έλεγχος δεν αποδεικνύει συγκεκριμένη αιτία του πόνου, πρέπει σε όλους τους ασθενείς που συμμετέχουν σε μια κλινική έρευνα αξιολόγησης μιας θεραπευτικής μεθόδου της οσφυαλγίας να γίνεται ένας ελάχιστος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος που να "ομογενοποιεί" το δείγμα, π.χ. όλοι οι ασθενείς να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων 03-04, 04-05, 05-11, ώστε να διαπιστώνεται με σχετική ακρίβεια η πρόπτωση δίσκου, η πίεση ρίζας, η στένωση μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και τρημάτων. Να αποφεύγεται η ανάμιξη χειρουργηθέντων και μη χειρουργηθέντων ασθενών, όπως συνέβη σε αρκετές από τις αναφερθείσες εργασίες, (βλ. 18, 29α, 29Β, 30) ασθενών με έντονες εκφυλιστικές αλλοιώσεις με ασθενείς που πάσχουν από μηχανικού τύπου οσφυαλγία κ.λπ.
3) Χρόνος θεραπείας. Ένα σοβαρό πρόβλημα στην αξιολόγηση των φυσικών μέσων (του βελονισμού περιλαμβανομένου) είναι αυτό του χρόνου θεραπείας. Εάν είναι πολύ σύντομη η θεραπεία με δύο - τρεις συνεδρίες, ο βελονισμός δεν προλαβαίνει να δράσει επαρκώς. Εάν είναι πολύ μακρόχρονη η θεραπεία μπορεί να συμπέσει με αυτόματη ύφεση της ασθένειας. Συνήθως οι θεραπείες με φυσικά μέσα απαιτούν ένα χρονικό διάστημα εφαρμογής διαρκείας μερικών εβδομάδων. Ετσι οι εργασίες που προσπαθούν να αξιολογήσουν την δράση του βελονισμού μετά από 2-3 συνεδρίες (όπως π.χ. στην εργασία των Fox-Melzack18) θα λέγαμε ότι βιάζονται πολύ και τα αποτελέσματα τους είναι πολύ πρόωρα και αναξιόπιστα. Παράλληλα οι ασθένειες που προσπαθούν να ανακουφίσουν είναι χρόνιες (οσφυαλγίες, κεφαλαλγίες κ.λπ.) και έχουν πορεία που χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Ετσι δεν είναι απίθανο, η μακροχρόνια θεραπεία να συμπέσει με μια αυτόματη ύφεση της ασθένειας και η κλινική βελτίωση να αποδοθεί εσφαλμένα στο υπό αξιολόγηση θεραπευτικό μέσο. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται με δύο τρόπους: αφ ενός μεν με την επιλογή ασθενών των οποίων η κατάσταση είναι αρκετά σταθερή (όπως π.χ. στην εργασία του MacDonald13) και αφ ετέρου με την ύπαρξη ομάδας ελέγχου. Η ομάδα ελέγχου μπορεί να παίρνει placebo αγωγή (π.χ. ψευδο-TENS, ψευδοβελονισμό) ή να μην παίρνει καμμία αγωγή ώστε απλώς να καταγραφεί η φυσική πορεία της νόσου.
4) Εργασίες τύπου "Cross-over". Στον τύπο εργασίας "cross-over", επίσης δημιουργούνται σοβαρά προβλήματα αξιολόγησης. Γενικά υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες για την δυνατότητα εξαγωγής συμπερασμάτων από εργασίες τέτοιου τύπου61,62. Ένα από τα προβλήματα στις cross-over εργασίες είναι τα υψηλά ποσοστά ασθενών που εγκαταλείπουν την θεραπεία (Γενικά θεωρείται ως μέγιστο επιτρεπτό ποσοστό εγκατάληψης - "dropout" το 15% του συνόλου των συμμετασχόντων)63,64. Άλλο πρόβλημα είναι τα υψηλά ποσοστά αυτόματης - βελτίωσης συν τω χρόνώ που δημιουργούν σύγχυση στην αξιολόγηση καθώς και το πρόβλημα της καταπόνησης των συμμετεχόντων ασθενών λόγω της μακρόχρονης διεξαγωγής της έρευνας, με αποτέλεσμα τα υψηλά ποσοστά εγκατάλειψης της θεραπείας. Αδυναμίες παρατηρούνται και στις δύο εργασίες cross-over που ήδη αναφέρθηκαν και περιγράφηκαν περιληπτικά:
α) Στην εργασία του Mendelson19:
Στην εικόνα Γ που προέρχεται από την εργασία των Lehmann και συν.12 διαπιστώνουμε ότι η μέγιστη αναλγησία μετά τον βελονισμό δεν επετεύχθη αμέσως μετά το πέρας της αγωγής αλλά δύο μήνες μετά. Το γεγονός αυτό της περαιτέρω ενίσχυσης συν τω χρόνω του αναλγητικού αποτελέσματος του βελονισμού αποτελεί κλινική διαπίστωση και άλλων ασχολουμένων με την εφαρμογή της τεχνικής αυτής14 και είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπ όψιν στον σχεδιασμό των cross-over εργασιών. Εάν προηγηθεί ο βελονισμός του placebo σε μια cross-over εργασία και μετά σε διάστημα ενός - δύο μηνών ακολουθήσει η placebo θεραπεία, είναι πιθανό να διαπιστώσουμε υπερβολικά καλά αποτελέσματα στην περίοδο που εφαρμόζεται το placebo και τα οποία βεβαίως θα οφείλονται στον προηγηθέντα βελονισμό. Το σημαντικό αυτό στοιχείο δεν ελήφθη υπ όψιν στην εργασία του Mendelson19: στην πρώτη φάση της έρευνας η ομάδα που υπεβλήθη σε πραγματικό βελονισμό παρουσίασε ύφεση στην ένταση του πόνου 40% (πτώση των επιπέδων πόνου στον βελονισμό από 50,5 "βαθμούς" στους 30), ενώ η ομάδα του ψευδοβελονισμού 26% (πτώση απός τους 53,7 "βαθμούς" στους 40). Η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Στην δεύτερη φάση της έρευνας, ένα μήνα μετά την λήξη της πρώτης φάσης, έγινε η αντιστροφή των θεραπειών: η πρώτη ομάδα έλαβε ψευδοβελονιομό και η δεύτερη έλαΒε πραγματικό Βελονισμό. Στην διάρκεια της περιόδου αυτής παρατηρούμε το φαινόμενο της περαιτέρω μείωσης του πόνου στην πρώτη ομάδα (παρ ότι τώρα ευρίσκεται υπό placebo αγωγή): Η πρώτη ομάδα πέφτει από τους 34,6 Βαθμούς στους 20,8 ενώ η δεύτερη από τους 38,9 στους 31,5. Η διαφορά αυτή είναι τώρα στατιστικά σημαντική (Ρ < 0,05). Οι συγγραφείς παρά το ότι επισημαίνουν το γεγονός αυτό, επειδή αγνοούν το μακρόχρονον της δράσεως του βελονισμού, δίδουν μια λανθασμένη ερμηνεία: το placebo αναδείχθη στην δεύτερη φάση της έρευνας ανώτερο του Βελονισμού και άρα ο Βελονισμός δεν είναι ανώτερος του placebo! Πέραν αυτής της λανθασμένης ερμηνείας, η εργασία αυτή (όπως και αρκετές των υπολοίπων) παρουσιάζει και άλλα πιθανά μεθοδολογικά λάθη που αναδεικνύονται από την προσεκτική ανάγνωση: π.χ. στο τέλος της πρώτης φάσεως οι πέντε από τους 36 ασθενείς της πρώτης ομάδας που υπεβλήθη σε βελονισμό είχαν απαλλαγεί πλήρως από τον πόνο και δεν συνέχισαν στο δεύτερο μέρος της έρευνας. Για τον λόγο αυτό εξαιρέθηκαν από την έρευνα και η ίαση τους δεν ελήφθη υπ όψιν στην διαμόρφωση του τελικού αποτελέσματος! Επίσης δεν περιελήφθησαν στην τελική αξιολόγηση εννέα ασθενείς που δεν συμπλήρωσαν την δεύτερη φάση της έρευνας χωρίς να διευκρινίζεται ο λόγος: πόσοι π.χ. από αυτούς είχαν πλήρη ύφεση των ενοχλημάτων τους. Στις αρνητικές εργασίες πρέπει να γίνεται από τους ερευνητές και εκτίμηση της στατιστικής ισχύος (statistical power) ώστε να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο η έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας να οφείλεται σε μικρό αριθμό ασθενών.
β) στην εργασία των Fox - Melzack18 επίσης έγιναν αρκετά μεθοδολογικά λάθη. Ο αριθμός των ασθενών είναι πολύ μικρός (12 ασθενείς συνολικά - έξι σε κάθε ομάδα) με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατόν να αναδειχθεί στατιστική σημαντικότης ανάμεσα στον Βελονισμό και τον TENS. Η επανεξέταση των ασθενών γινόταν για πολύ μικρό χρονικό διάστημα (ωρών - ημερών) μετά από κάθε συνεδρία παραβλέποντας την ενδεχόμενη αθροιζόμενη δράση κάθε μεθόδου. Ο αριθμός των συνεδριών ήταν ανεπαρκής (δύο συνεδρίες βελονισμού και δύο TENS) όταν συνήθως γίνονται πέντε με δέκα για κάθε μέθοδο. Η επανεξέταση μετά τέσσερις μήνες περιελάμβανε μόνο οκτώ ασθενείς που απλώς είπαν την γνώμη τους για την αποτελεσματικότητα κάθε μεθόδου.

Συμπέρασμα
Αν θεωρήσουμε ως "θετικές" τις εργασίες στις οποίες οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο Βελονισμός έχει κάτι να προσφέρει στην αντιμετώπιση της χρόνιας οσφυαλγίας και ως "αρνητικές" τις εργασίες στις οποίες οι συγγραφείς καταλήγουν στο αντίθετο αποτέλεσμα, διαπιστώνουμε ότι η πλειοψηφία των εργασιών είναι "θετικές". Συγκεκριμένα, οι πέντε εργασίες χωρίς ομάδα ελέγχου28,29,29α,29β,30 θα πρέπει να θεωρηθούν θετικές και από τις 12 εργασίες με ομάδα ελέγχου οι εννέα13,14,15,16,17,18,20,21,21ε είναι θετικές ενώ οι τρεις10,12,19 είναι αρνητικές. Από τις τρεις αρνητικές10,12,19 οι δύο12,19 αν διαβαστούν προσεκτικά και αξιολογηθούν διαφορετικά τα αποτελέσματα τους τότε μπορούν να θεωρηθούν και ως "θετικές", μπορεί δηλ. να θεωρηθεί ότι τα αποτελέσματα τους δεν αποκλείουν την αναλγητική δράση του Βελονισμού. Το αντίστροφο είναι δυνατόν να συμΒεί και με δύο "θετικές εργασίες18,21" οι οποίες μελέτησαν μόνον την άμεση αναλγητική δράση που ασκεί ο Βελονισμός αμέσως μετά από κάθε συνεδρία και όχι συνολικά το αθροιζόμενο συν τω χρόνω αναλγητικό αποτέλεσμα. Ετσι η στάση των συγγραφέων των αντίστοιχων εργασιών είναι μεν θετική απέναντι στην μέθοδο αλλά ο αναγνώστης των εργασιών αυτών έχει αρκετούς λόγους να μην πείθεται για την επίτευξη αξιόλογης και μακρόχρονης αναλγησίας. Η διάρκεια της αναλγησίας διαφέρει από εργασία σε εργασία.
Ορισμένοι ερευνητές μελέτησαν μόνον για λίγες ώρες ή ημέρες τους ασθενείς μετά την συνεδρία του βελονισμού ενώ άλλοι έκαναν επανεξέταση μετά αρκετούς μήνες διαπιστώνοντας καλή λειτουργικότητα στο 62% των ασθενών μετά 27 εβδομάδες20 ή ικανοποιητική αναλγησία στο 58% των ασθενών μετά 40 εβδομάδες17.
Όσον αφορά το είδος των περιοδικών που έχουν δημοσιεύσει τις ανωτέρω εργασίες, θα μπορούσαμε να τα διαιρέσουμε σε δύο ομάδες / κατηγορίες: στην ομάδα των περιοδικών γενικού ενδιαφέροντος ή περιοδικών ειδικοτήτων10,12,13,15,16,18,19,20,21ε και στην ομάδα των περιοδικών που ασχολούνται με τον βελονισμό και τις σχετικές με αυτόν τεχνικές14,17,21. Από τις δώδεκα εργασίες με ομάδα ελέγχου οι εννέα10,12,13,15,16,18,19,20,21ε ανήκουν στην πρώτη κατηγορία και οι τρεις14,17,21 στην δεύτερη κατηγορία. Και οι τρεις αρνητικές εργασίες10,12,19 ανήκουν στην πρώτη κατηγορία. Και οι πέντε εργασίες χωρίς ομάδα ελέγχου28,29,29α,29β,30 ανήκουν στην δεύτερη ομάδα των ειδικών περιοδικών για τον βελονισμό.
Τα ποσοστά της άμεσης επιτυχούς ανταπόκρισης στην θεραπεία στις διάφορες εργασίες παρουσιάζουν ευρείες διακυμάνσεις κυμαινόμενα συνήθως στο 50% μέχρι 80% (Coan17). Λαμβανομένου υπ όψιν ότι το placebo ασκεί δράση κατά μέσο όρο στο 35% των ασθενών65, διαπιστώνουμε ότι στο σύνολο των εργασιών τα ποσοστά επιτυχούς ανταπόκρισης στην θεραπεία με Βελονισμό υπερβαίνουν το ποσοστό αυτό και μπορούν αδρά να θεωρηθούν υπέρτερα του placebo. Πρέπει επίσης να αξιολογηθεί το γεγονός ότι πολλές εργασίες περιέλαβαν ασθενείς με χρόνιες οσφυαλγίες ανθεκτικές σε άλλα είδη θεραπείας. Από αυτήν την άποψη τα ποσοστά της ύφεσης που προκάλεσε ο Βελονισμός καθώς και ο χρόνος που συνέχισε να δρα μετά το πέρας της αγωγής (μερικές φορές για πάνω από έξι μήνες), δίνει την δυνατότητα για περαιτέρω αισιοδοξία από τους ασκούντες την μέθοδο αυτή. Παρά ταύτα, οι ανωτέρω περιγραφείσες δυσκολίες και ιδιαιτερότητες στην αξιολόγηση του Βελονισμού ως αναλγητικού μέσου σε χρόνια επώδυνα σύνδρομα, καθιστούν αναγκαία την διεξαγωγή και άλλων κλινικών εργασιών που θα καθορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια και σαφήνεια το μέγεθος της αναλγητικής δράσεως, την διάρκεια της και τις ακριβείς ενδείξεις της μεθόδου.

Summary
Acupuncture in the treatment of lowback pain. A review of clinical research. Manias P.
This paper reviews 17 clinical studies which have evaluated the use of acupuncture for the relief of chronic low back pain. The concepts and methods of acupuncture are also outlined along with a discussion of the special problems of outcome research in the area of chronic pain syndromes. The majority of these trials comes to the conclusion that acupuncture does have a real analgesic effect over placebo on low back pain patients for a period of some months. Since there are many special issues in the design of clinical trials evaluating the efficacy of acupuncture in chronic pain, more research is needed in order to determine the precise indications of this therapeutic method.